2. Anamnesa
1. Tujuan / alasan kunjungan : ………………………………
2. Keluhan Utama : ………………………………
3. Tanda-tanda bahaya :
1) Bengkak pada wajah,kaki,dan tangan :……………….
2) Sakit kepala hebat :……………….
3) Pandangan kabur :……………….
4) Gerakan janin berkurang :……………….
5) Perdarahan pervaginam :……………….
4. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Status perkawinan :
Menikah : ……kali Lama :……bln / thn
2) Bahasa yang digunakan di rumah : …………………………………………….
3) Kebiasaan hidup sehat : ……………………………………………………….
4) Dukungan dari suami / keluarga mengenai kehamilannya : …………………...
5) Status kesehatan suami : ……………………………………………………….
6) Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan: ………………………………...
7) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : ........................................
8) Hubungan seks selama kehamilan : ……………………………………………
9) Pengambilan keputusan dalam keluarga : ..........................................................
10) Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan : ……………………….
(………………………………………….)
(………………………………………….) (………………………………………….)