KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIMAKTERIUM (………………..) NY.”........”

DENGAN........................................... DI............................................................
TANGGAL.................................................

Tanggal Pengkajian : _______________

Pengkaji : _______________

I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF (S)
1. Identitas Klien/Suami
Nama : ____________________
Umur : ____________________
Suku /bangsa : ____________________
Agama : ____________________
Pendidikan :____________________
Pekerjaan : ____________________
Alamat : ___________________
2. Data Biologis/Fisiologis
a. Keluhan Utama :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Riwayat Keluhan Utama
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________

3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
a) Menarche : _____________
Askeb Kespro Lansia D IV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
Nama / NIM : Hawariatul Husna / P0712411751
 b) Haid terakhir : _____________
c) Lamanya Haid : _____________
d) Jumlah darah haid : _____ kali ganti pembalut
e) Siklus : _____________________
f) Keluhan : _____________________
b. Riwayat Ginekologi
a) Riwayat penyakit kandungan dan PMS :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b) Riwayat operasi karena Penyakit Kandungan :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Dan Sekarang
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Riwayat Psikologi
a. Kecemasan : _____________________________________________________
b. Kehidupan Spiritual : _______________________________________________

7. Riwayat Pemeriksaan Posyandu Lansia

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Riwayat Masalah Yang Dialami
a. Fisik
Hot Flush : ___
Kulit Mengendur &Lembek : ___
Kulit Kering : ___
Kuku Rapuh : ___
Rambut Beruban : ___
Nyeri Sendi : ___
Nyeri Saat Berhubungan : ___
Askeb Kespro Lansia D IV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
Nama / NIM : Hawariatul Husna / P0712411751
 Menstruasi Tidak Teratur : ___
Lain-lain : _______________________________________________________
b. Psikologis
Mudah Marah/Tersinggung : ___
Susah Tidur : ___
Gelisah : ___
Takut : ___
Kurang Percaya Diri : ___
Semangat Berkurang : ___
Kesepian : ___
Tertekan : ___
Lain-lain : _______________________________________________________

9. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Hubungan Ibu dengan Keluarga :
________________________________________________________________

b. Tingkat Ekonomi :
________________________________________________________________
c. Siapa yang menanggung Kebutuhan Keluarga :
________________________________________________________________
d. Pengambil keputusan dalam keluarga :
________________________________________________________________
10. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Pola Makan : ________________________________________________
Frekuensi : ________________________________________________
Nafsu Makan : ________________________________________________
Pola Minum : ________________________________________________
b. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
1) Frekuensi :
2) Warna :
3) Konsistensi :
b) Buang Air Besar (BAK)
1) Frekuensi :
2) Warna :
3) Bau :

Askeb Kespro Lansia D IV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017

Nama / NIM : Hawariatul Husna / P0712411751
 c) Istirahat/tidur
1) Malam : ________ jam
2) Siang : ________ jam
d) Personal Hygiene
1) Mandi : ______ /hari
2) Keramas : ______ /seminggu
3) Sikat Gigi : ______ /hari
4) Ganti Baju : ______ /hari
5) Ganti pakaian : ______ / hari
e) Pola Seksual :
_____________________________________________________________
f) Rekreasi :
_____________________________________________________________

B. DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : ___________
b. Berat badan : ___________
c. Tinggi badan : ___________
d. Pemeriksaan tanda vital
Tekanan darah : ______mmHg
Nadi : ______x/menit
Suhu : ______x/menit
Pernafasan : ______x/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
b. Kepala dan rambut
1) Simetris :___________
2) Kebersihan : ___________
3) Warna : ___________
4) Massa : ___________
c. Wajah
1) Pucat : ___________
2) Kerutan : ___________
3) Oedema : ___________
d. Mata
1) Konjungtiva : ___________
2) Sclera : ___________
3) Pengelihatan : ___________
e. Telinga
1) Simetris : ___________
2) Serumen : ___________
Askeb Kespro Lansia D IV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
Nama / NIM : Hawariatul Husna / P0712411751
 f. Hidung
1) Simetris : ___________
2) Secret : ___________
3) Nyeri tekan : ___________
4) Polip : ___________
g. Mulut dan gigi
1) Kebersihan : ___________
2) Sariawan : ___________
3) Warna gusi : ___________
4) Gigi tunggal: ___________
h. Leher
1) Kelenjar tyroid : ____________
2) Vena jugularis : ____________
3) Kelenjar limfe : ____________
i. Payudara
1) Simetris : ___________
2) Kekencangan : ___________
3) Massa : ___________
4) Puting susu : ___________
5) Nyeri tekan : ___________
j. Abdomen
1) Luka operasi : ___________
2) Massa : ___________
3) Nyeri tekan : ___________
k. Genetalia
1) Kebersihan : ___________
2) Normalitas : ___________
3) Vagina : ___________
l. Ekstremitas atas dan bawah
1) Simetris : ___________
2) Fraktur : ___________
3) Oedema : ___________
4) Persendian : ___________
5) Refleks patella : ___________
m. Kulit
1) Warna : ___________
2) Elastisitas : ___________

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Darah : _________
2) Urin : _________

b. Diagnostik

Askeb Kespro Lansia D IV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017

Nama / NIM : Hawariatul Husna / P0712411751
 1) CTG : __________
2) USG : __________
c. Lain –Lain :_________

II. INTERPRETASI DATA

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V. PERENCANAAN Tgl/jam :
1. Memberitahu tentang hasil pemeriksaan
2. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai kesehatan reproduksi pada lansia
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. PENATALAKSANAAN (P) Tgl/Jam :

1. Memberitahu tentang hasil pemeriksaan
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Memberitahu klien tentang pendidikan kesehatan tentang kesehatan reproduksi pada
lansia
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________

Askeb Kespro Lansia D IV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017

Nama / NIM : Hawariatul Husna / P0712411751
 3. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. EVALUASI
1. Klien mengetahui tentang hasil pemeriksaan
2. Klien mengetahui tentang pendidikan kesehatan yang telah diberikan
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

Mengetahui
Mahasiswa

( )

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

( ) ( )

Askeb Kespro Lansia D IV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017

Nama / NIM : Hawariatul Husna / P0712411751
Askeb Kespro Lansia D IV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
Nama / NIM : Hawariatul Husna / P0712411751