PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI

STIKes SANTA ELISABETH MEDAN

Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
A. Nama :_______________________________________
B. Jenis Kelamin :_______________________________________
C. Umur :_______________________________________
D. Agama :_______________________________________
E. Status perkawinan :______________________________________
F. Pendidikan terakhir :______________________________________
G. Pekerjaan :______________________________________
H. Alamat rumah :______________________________________

II. ALASAN KUNJUNGAN PUSKESMAS

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_______________________________________________
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
1. Pola makan :_______________________
2. Pola minum :_______________________
3. Pola tidur :_______________________
4. Pola eliminasi (B.A.B/B.A.K) :_______________________
5. Aktivitas sehari-hari :_______________________
6. Rekreasi :_______________________

1
Pengkajian Keperawatan Gerontik Tahap Profesi STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

B. PSIKOLOGIS
1. Keadaan emosi : _______________________

C. SOSIAL
1. Dukungan keluarga :_______________________
2. Hubungan antar keluarga :_______________________
3. Hubungan dengan orang lain :_______________________

D. SPIRITUAL/ KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah :_______________________
2. Keyakinan tentang kesehatan :_______________________

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
o Keadaan umum :_______________________
o Kesadaran :_______________________
o Suhu :_______________________
o Nadi :_______________________
o Tekanan Darah :_______________________
o Pernafasan :_______________________
o Tinggi Badan :_______________________
o Berat Badan :_______________________

2. Kebersihan Perorangan
a. Kepala :
o Keadaan umum :_______________________
o Kesadaran :_______________________
o Suhu :_______________________
o Nadi :_______________________
o Tekanan darah :_______________________
o Pernafasan :_______________________
o Berat badan :_______________________

b. Leher :_______________________
c. Dada / thorax
o Dada :_______________________
o Paru-paru :_______________________
o Jantung :_______________________
2
Pengkajian Keperawatan Gerontik Tahap Profesi STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

d. Abdomen :_______________________
e. Muskuloskletal :_______________________
f. Lain-lain :_______________________
g. Keadaan lingkungan :_______________________

F. INFORMASI PENUNJANG
1. DIAGNOSA MEDIS :_______________________

2. LABORATORIUM :________________________
:_________________________
:_________________________
: _________________________

3. TERAPI MEDIS:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

3
Pengkajian Keperawatan Gerontik Tahap Profesi STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Target group :
I. Dimensi Biologis
1. Usia, jenis kelamin, suku
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2. Tingkat tumbuh kembang/ maturasi kelompok:
_________________________________________________
_________________________________________________
3. Masalah kesehatan utama yang lazim
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
4. Immunisasi
_________________________________________________
_________________________________________________
II. Dimensi Psikologis
1. Gambaran diri
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2. Keterampilan koping:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
3. Insiden dan prevalen masalah psikologis:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
4. Stressor psikologis di dalam masyarakat:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

4
Pengkajian Keperawatan Gerontik Tahap Profesi STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

III. Dimensi Fisik

1. Lokasi/ tempat:
_________________________________________________
2. Kondisi lingkungan yang dapat membahayakan (polusi, pertukaran cuaca,
risiko penyakit):
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
3. Perumahan :
_________________________________________________
_________________________________________________
IV. Dimensi Lingkungan Sosial
1. Sikap komunitas terhadap target :______________________
2. Status sosial dan ekonomi target :______________________
3. Pendidikan :______________________
4. Pekerjaan :______________________
5. Pelayanan kesehatan yang bersifat proteksi:___________________
6. Transportasi :______________________
V. Dimensi Prilaku
1. Kebutuhan nutrisi :______________________
2. Merokok :______________________
3. Gerak badan :______________________
4. Aktifitas rekreasi :______________________
5. Perlindungan khusus yang digunakan :______________________
VI. Dimensi Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan :______________________
2. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan
:________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
3. Jaminan pemeliharaan kesehatan :______________________

RESUME PENGKAJIAN
(NAMA YANG MENGKAJI)

5
Pengkajian Keperawatan Gerontik Tahap Profesi STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Tujuan Rencana

Rasional
Keperawatan NOC NIC Tindakan

6
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Rencana Tindakan
Keperawatan NOC NIC Kriteria Standar

7
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana Kegiatan

Keperawatan NOC NIC Kriteria Standar Strategi Intervensi

8
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

9
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS TAHAP PROFESI
STIKes SANTA ELISABETH MEDAN
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
TELP-0618214020-0618225509. MEDAN 20131

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Evaluasi Analisa

TGL Kegiatan
Keperawatan Hasil (SWOT)

10
Pengkajian Keperawatan Gerontik STIKes Santa Elisabeth Medan