I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________________(L/P)
Tanggal pengkajian : _________________________
Umur : _________________________
RM No : _________________________
Informan : __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya.
berhasil kurang berhasil tidak berhasil
Ananiaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Jelaskan no.1.2.3. : _________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S :_______ P:_______
2. Ukur : TB : BB :
1. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : _____________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : _______________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : __________________________________________
__________________________________________
b. Identitas : __________________________________________
__________________________________________
c. Peran : __________________________________________
__________________________________________
d. Ideal diri : __________________________________________
__________________________________________
e. Harga diri : _____________________________________________
Jelaskan :_____________________________________________
3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :____________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensive curiga
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
7. Persepsi
Pendengar Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/ persevarasi
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondri
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatic Kebesaran Curiga
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :___________________________________________________
Masalah keperawatan :_______________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ____________________ s/d____________________
Bantuan minimal : ___________________s/d______________________
Bantuan minimal/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
Jelaskan :________________________________________________________
Analisis Data
Data Masalah
Data Subjektif: Data Objektif: Harga diri rendah kronis
1. Klien mengatakan Kontak mata berkurang
malu terhadap diri Klien jarang berbicara dengan
sendiri )* sesamanya
2. Klien mengatakan Klien berbicara lambat dengan nada
lebih baik suara lemah
menyendiri daripada
berbincang-bincang
dengan orang lain
Pohon Masalah:
Effect
Isolasi sosial
Problem
Harga diri rendah kronis
Rencana Tindakan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan keperawatan
Sp 1:
Klien mampu: Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
Harga diri rendah Klien memiliki Mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang dimiliki klien
kronis peningkatan harga diri positif yang dimiliki klien Sp 2:
Menilai kemampuan yang dapat Menilai kemampuan yang dapat digunakan
digunakan Menetapkan/ memilih kegiatan sesuai
Menetapkan/ memilih kegiatan sesuai kemampuan
kemampuan Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 1
Melatih kegiatan sesuai kemampuan Sp 3:
yang dipilih Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 2
Sp 4:
Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 3
Proses keperawatan
Kondisi klien :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
TERMINASI
1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien(subyektif) : ________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang
telah dilakukan) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diagnosa
Data Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
DS: klien mengatakan HDR Tindakan: S: Klien mengatakan senang berbincang-
malu dan tidak berguna Sp 1: bincang dengan perawat
Mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien
O: Kontak mata mulai meningkat, klien mau
berbicara dengan perawat tanpa harus diajak,
DO: RTL: nada suara mulai normal
Kontak mata kurang Menganjurkan klien mengidentifikasi
Klien jarang berbicara
kembali kemampuan positif yg A: HDR
dengan sesamanya
Klien berbicara lambat dimilikinya
dengan nada suara lemah
P:
Klien: Evaluasi Sp 1
latih Sp. 2
Kemampuan:
Klien mampu Keluarga: Beri penkes SP utuk HDR
berkomunikasi dengan
perawat (kooperatif)
1. Pengkajian
Data dalam bentuk narasif, jika hari-hari berikut ada data tambahan dapat ditulis dibawahnya dengan
mencantumkan tanggal.
2. Diagnosa keperawatan
Data hasil pengkajian dianalisis untuk merumuskan diagnose keperawatan jiwa.
3. Rencana keperawatan
- Rencana keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas masalah / diagnosis. Jika diagnosis belum dapat
dirumuskan maka rencana dibuat berdasarkan masalah, artinya masalah dianggap sebagai etiologi
diagnosis.
- Rencana terdiri dari tujuan, kriteria evaluasi dan tindakan strategi pelaksanaan untuk tiap tujuan.
4. Implementasi keperawatan.
Semua tindakan perawa,kemampuan dan respon klien dan rencana tidak lanjut dicatat.
5. Evaluasi keperawatan
Tindakan strategi pelaksanaan dievaluasi sesuai kriteria yang telah dijabarkan dalam rencana
keperawatan sebelumnya.
Contoh:
Subjektif
Objektif
A. Identitas klien
3. Terminasi
a. Evaluasi respon keluarga terhadap kunjungan rumah (subyek).
b. Evaluasi kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien (obyektif).
c. Tindak lanjut : kesepakatan keluarga untuk terlibat dalam asuhan (dirumah sakit atau dirumah).
d. Rencana pertemuan berikut (dirumah sakit atau dirumah).
Tanggal : …………
Jam : ……………..
Alasan :
Hasil wawancara:
Hasil Observasi:
Masalah
Keperawatan:
Diagnosis
Keperawatan :
Lampiran 10
keperawatan.
keperawatan.
Total : ………………………….
Persentasi : ………………………….
Keterangan :
5 = sangat baik
4 = baik
3 = sedang
2 = kurang
1 = sangat kurang
Total : ………………………………………..
Persentase : ………………………………………..
Keterangan:
5 = sangat baik 4 = baik 3 = sedang 2 = kurang 1 = sangat kurang
POIN KET.
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5
1 Mengumpulkan data yang komprehensif
dan akurat.
2 Menetapkan tujuan hubungan perawat-
klien.
3 Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik.
4 Menggunakan sikap terapeutik.
5 Membina hubungan saling percaya.
6 Mengimplementasikan rencana tindakan
keperawatan selama interaksi.
7 Mensintesa pengetahuan dan memakainya
dalam menganalisa perilaku klien.
8 Menganalisa perilaku sendiri khususnya
yang berhubungan dengan interaksi.
9 Melakukan komunikasi sesuai dengan
tahapan komunikasi ( orientasi kerja
terminasi).
10 Membantu klien dalam mengakhiri
hubungan melalui fase terminasi.
POIN
NO ASPEK YANG DINILAI KET.
1 2 3 4 5
1 Mengidentifikasi keluarga dalam
risiko.
2 Mengidentifikasi masalah psikososial
berdasarkan data yang ada.
3 Mengenali stressor bio-psikososial
dari masalah yang ada.
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
individual/kelompok sesuai dengan
masalah psikososial yang telah
didentifikasi.
5 Menetapkan tujuan yang berfokus
pada klien dalam kesehatan jiwa.
6 Merumuskan rencana tindakan
keperawatan dengan memakai
berbagai strategi pencegahan dalam
kesehatan jiwa.
7 Memakai sumber jaya dimasyarakat
untuk menyokong keluarga klien.
8 Mengimplementasikan rencana
tindakan yang sesuai.
9 Mengevaluasi berdasarkan kriteria
yang ditentukan.
10 Memodifikasi sesuatu data pada
waktu evaluasi.
POIN
NO ASPEK YANG DINILAI KET.
1 2 3 4 5
1 Mengidentifikasi tujuan umum dan
khusus dari aktivitas.
2 Memilih kegiatan/aktivitas untuk
klien.
3 Merencanakan waktu yang dipakai.
4 Memilih klien untuk bergabung
dalam kelompok.
5 Mendorong klien berpelan serta
dalam aktivitas.
6 Mengimplementasikan aktivitas
yang direncanakan.
7 Mengatasi masalah yang muncul
selama aktivitas berlangsung.
8 Mengevaluasi pencapaian tujuan
aktivitas.
Total : ………………………………….
Persentase : …………………………………. Preceptor klinik
Keterangan :
5 = sangat baik
4 = baik
3 = sedang ______________________________
2 = kurang
1 = sangat kurang
Lampiran 16
Keterangan
4 = baik sekali
3 = baik
2 = sedang
1 = cukup
Lampiran 17
*Dalam Laporan Kegiatan TAK, dilampirkan proses pelaksanaan kegiatan mulai dari
persiapan, pelaksanaan, evaluasi termasuk kendala dan saran untuk tindak lanjut berikutnya.
Dokumentasi serta format penilaian TAK dilampirkan dalam laporan kelompok. TAK
diharapkan berdasarkan bukti praktis ilmiah (evidence-based practice).
DAFTAR PUSTAKA