FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : ________________

TANGGAL DIRAWAT : ________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________ (L/P)
Tanggal lahir : _________
Umur : _________
Tanggal pengkajian : _________
RM No. : _________
Informan : _________

II. ALASAN MASUK

Kondisi Saat ini:

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak
2. Jelaskan Adakah:
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 Penolakan
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :___________________________________

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
_______________ _____ _________________________
_______________ _____ _________________________
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
____________________________________________________________________
__________________________________________________
5. Riwayat penggunaan napza
____________________________________________________________________
__________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD: _____, N: ____, S: _____, P: ______
2. Ukur : TB: _____, BB: ____
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

V. IDENTIFIKASI RISIKO
Risiko Jatuh (Edmonson’s Scale)* Risiko Dekubitus (Norton Scale)*
Tidak ada risiko Tidak ada risiko
Ada Risiko Ada Risiko
Risiko Melakukan Kekerasan Risiko lari *
(Modified Overt Aggression Scale) * 0-1 : Risiko rendah
0-2 : Risiko rendah 2 : Risiko sedang
3-5 : Risiko sedang  3 : Risiko tinggi
> 5 : Risiko tinggi
Risiko bunuh diri Assesmen Status Fungsional*
0 : tidak ada risiko
13-17: mandiri
1-2 : risiko rendah
3-6 : risiko sedang 0-12: Ketergantungan
7-10 : risiko tinggi

(*) Lihat pedoman skoring

Pengkajian Nyeri Skala Wong baker face pain rating scale

Hasil Pemeriksaan:
Ada Nyeri
Tidak ada nyeri

Pencetus nyeri (provocation):

Pengurang nyeri (palliation): Minum obat mendengar music istirahat . Berubah posisi
Sifat nyeri (Quality) : tajam tumpul terbakar berdenyut
Keparahan (Severity scale) : Ringan Sedang Berat
Waktu (timing) : Kapan timbul nyeri………..Durasi……………Frekuensi…………….

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : Pola asuh, pola komuniasi, dan pengambil

keputusan_______________________________________________

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : _________________________________________

b. Identitas : _________________________________________

c. Peran : _________________________________________

d. Ideal diri : _________________________________________

e. Harga diri : _________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat/ paling nyaman untuk cerita:
_______________________________________

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan
sosial:________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _______________

Masalah Keperawatan : ___________________________________

4. Spritual :
a. Nilai dan keyakinan : ___________________________________

b. Kegiatan Ibadah : ___________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________

VII. SATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________

2. Pembicaraan
Normal Keras Gagap Inkoheren Cepat
Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Aktivitas Motorik :
Tingkat aktivitas : Lesu Tegang Gelisah
Jenis Kegiatan : Tik Grimasen Tremor
Gerakan tidak lazim : Kompulsif
Jelaskan : ___________________________________________________

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 Masalah Keperawatan : ______________________________________

4. Alam Perasaan
Sedih ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Ide Bunuh diri
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

5. Afek
Sesuai Tumpul Labil Tidak sesuai Datar
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Kooperatif

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

7. Persepsi sensorik
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecepan Penghidu

Ilusi:
Ada Tidak ada
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ___________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

Baik Bingung. Sedasi Stupor
Disorientasi
Tidak ada Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ___________________________________________________

11. Memori
Baik Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini Gangguan daya ingat jangka pendek

Konfabulasi

Jelaskan : ___________________________________________________

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 13. Kemampuan penilaian
Baik Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

14. Daya Tilik Diri
Baik Mengingkari penyakit yang
diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantua minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : _______________s/d ______________________
Tidur malam lama : _______________s/d ____________________
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Punggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan pakaian Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/belebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : _______________________________________

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, (Konflik dengan tetangga/teman/saudara),
Spesifiknya, Jelaskan ____________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, ((mengucilkan diri, atau di kucilkan, tidak

bisa berbaur, kesulitan berkumpul dengan orang banyak) spesifiknya
Jelaskan _________________
Masalah dengan pendidikan (putus sekolah, tidak ada motivasi belajar, di bully di
sekolah, atau takut bertemu guru), spesifiknya
Jelaskan ____________________________
Masalah dengan pekerjaan, (di PHK, tidak segera mendapat pekerjaan, konflik
dengan teman kantor dsb), spesifiknya
Jelaskan _____________________________
Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, tidak punya tempat tinggal layak,
pindah pindah selalu), spesifiknya
Jelaskan ____________________________
Masalah ekonomi, (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan pengeluaran, cicilan dam
hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan), spesifik
Jelaskan____________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jauh, tidak ada transportasi, tidak
memiliki BPJS, tidak ada waktu, pelayanan tidak memadai dsb) spesifiknya
Jelaskan ____________________

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor predisposisi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan : ________________________________________

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : _______________________________________________

Terapi Medis : _________________________________________________

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:

dst

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. dst

XIV. POHON MASALAH

XV. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________

_________,_________
Mahasiswa,

__________________

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
dan Keperawatan dan
Waktu Nama
Jelas

S:…..

O:….

A:…..

P:……

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023