FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : ________________

TANGGAL DIRAWAT : ________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________ (L/P)
Tanggal lahir : _________
Umur : _________
Tanggal pengkajian : _________
RM No. : _________
Informan : _________

II. ALASAN MASUK

Kondisi Saat ini:

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak
2. Jelaskan Adakah:
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :___________________________________

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
_______________ _____ _________________________
_______________ _____ _________________________
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
____________________________________________________________________
__________________________________________________
5. Riwayat penggunaan napza
____________________________________________________________________
__________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD: _____, N: ____, S: _____, P: ______
2. Ukur : TB: _____, BB: ____
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : Pola asuh, pola komuniasi, dan pengambil

keputusan_______________________________________________

2. Konsep diri
 a. Gambaran diri : _________________________________________

b. Identitas : _________________________________________

c. Peran : _________________________________________

d. Ideal diri : _________________________________________

e. Harga diri : _________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat/ paling nyaman untuk cerita:
_______________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan

sosial:________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _______________

Masalah Keperawatan : ___________________________________

4. Spritual :
a. Nilai dan keyakinan : ___________________________________

b. Kegiatan Ibadah : ___________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________

VI. SATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________
 2. Pembicaraan
Normal Keras Gagap Inkoheren Cepat
Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Aktivitas Motorik :
Tingkat aktivitas : Lesu Tegang Gelisah
Jenis Kegiatan : Tik Grimasen Tremor
Gerakan tidak lazim : Kompulsif
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

4. Alam Perasaan
Sedih ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Ide Bunuh diri
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

5. Afek
Sesuai Tumpul Labil Tidak sesuai Datar
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Kooperatif

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

7. Persepsi sensorik
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecepan Penghidu

Ilusi:
Ada Tidak ada
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ___________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

Baik Bingung. Sedasi Stupor
Disorientasi
Tidak ada Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ___________________________________________________

11. Memori
Baik Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini Gangguan daya ingat jangka pendek

Konfabulasi

Jelaskan : ___________________________________________________

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung
13. Kemampuan penilaian
Baik Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

14. Daya Tilik Diri
Baik Mengingkari penyakit yang
diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : _______________s/d ______________________
Tidur malam lama : _______________s/d ____________________
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Punggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan pakaian Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/belebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : ______________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, (Konflik dengan tetangga/teman/saudara),
Spesifiknya, Jelaskan ____________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, ((mengucilkan diri, atau di kucilkan,
tidak bisa berbaur, kesulitan berkumpul dengan orang banyak) spesifiknya
Jelaskan _________________
Masalah dengan pendidikan (putus sekolah, tidak ada motivasi belajar, di bully di
sekolah, atau takut bertemu guru), spesifiknya
Jelaskan ____________________________
Masalah dengan pekerjaan, (di PHK, tidak segera mendapat pekerjaan, konflik
dengan teman kantor dsb), spesifiknya
Jelaskan _____________________________
Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, tidak punya tempat tinggal layak,
pindah pindah selalu), spesifiknya
Jelaskan ____________________________
Masalah ekonomi, (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan pengeluaran, cicilan
dam hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan), spesifik
Jelaskan____________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jauh, tidak ada transportasi, tidak
memiliki BPJS, tidak ada waktu, pelayanan tidak memadai dsb) spesifiknya
Jelaskan ____________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor predisposisi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan : ________________________________________

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medis : _______________________________________________

Terapi Medis : _________________________________________________

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS:
 DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:

dst

XII.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. dst

XIII. POHON MASALAH

XIV. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________

_________,_________
Mahasiswa,

__________________
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tangga No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
l dan Keperawata dan
Waktu n Nama
Jelas

S:…..

O:….

A:…..

P:……