AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat: Tanggal dirawat:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _________
Umur : ________________ No. Rekam Medik : _________
Inform :___________________________________________________________________

II. ALASAN MASUK

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya :
 Berhasil  Kurang Berhasil  Tidak berhasil
3. Pelaku / Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik   
Aniaya seksual   
Penolakan   
Kekerasan dalam keluarga   
Tindak Kriminal   
Jelaskan No. 1, 2, 3 : __________________________________________________
__________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________
__________________________________________________

Masalah Keperawatan :
 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Berduka antisipasi
 Respon pasca trauma
 Sindromtrauma perkosaan
 Resiko tinggi kekerasan dll

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

 Ya  Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/

Perawatan
______________________ _____________ ______________________
______________________ _____________ ______________________
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

__________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif: kompromi
 Resiko tinggi kekerasan dll

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________
__________________________________________________

Masalah Keperawatan :
 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Berduka antisipasi
 Respon pasca trauma
 Sindromtrauma perkosaan
 Resiko tinggi kekerasan dll

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : ________ N : ________ S : ________ P : ________
2. Ukuran TB : ________ BB : ________

Jelaskan : ___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Devisit volume cairan
 Gangguan integritas kulit
 Resiko tinggi terhadap infeksi
 Perubahan nutrisi: kurang/lebih kebutuhan tubuh
 Perubahan eliminasi dll

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

Jelaskan : _____________________________________________________________
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif: kompromi dll

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : _____________________________________________________

b. Identitas : _____________________________________________________
_____________________________________________________
c. Peran : _____________________________________________________

d. Ideal diri : _____________________________________________________

e. Harga diri : _____________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Perubahan unilateral
 Gangguan cita tubuh
 Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional dll

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : ___________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :__________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial dll

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :_________________________________________________
__________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Distess spiritual dll

VI. STATUS MENTAL

AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

1. Penampilan

 Tidak rapi  Penggunaan pakaian  Cara berpakaian

tidak sesuai tidak seperti biasa

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, toileting, pakaian)
 Dll jelaskan

2. Pembicaraan

£ Cepat £ Keras £ Gagap £ Inkoheren

£ Apatis £ Lambat £ Membisu £ Tidak mampu

memulai
pembicaraan

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Kerusakan komunikasi....
 Kerusakan komunikasi verbal dll

3. Aktivitas motorik

£ Lesu £ Tegang £ Gelisah £ Agitasi

£ Tik £ Grimasen £ Tremor £ Kompulsif

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Resiko tinggi cedera
 Kerusakan mobilisasi fisik
 Intoleran aktivitas
 dll

4. Alam perasaan

£ Sedih £ Ketakutan £ Putus asa

£ Khawatir £ Gembira berlebihan

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Resiko tinggi cedera
 Ansietas
 Isolasi sosial
 Ketidak berdayaan
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

 Resiko membahayakan diri

 dll
5. Afek

£ Datar £ Tumpul £ Labil £ Tidak sesuai

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Resiko tinggi cedera
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 dll

6. Interaksi selama wawancara

£ Bermusuhan £ Tidak kooperatif £ Mudah tersinggung

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Resiko tinggi penganiayaan diri
 Kerusakan interaksi sosial
 Resiko membahayakan diri
 Resiko tinggi kekerasan
 dll

7. Persepsi
Halusinasi

£ Pendengaran £ Penglihatan £ Perabaan

£ Pengecapan £ Penghidu

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu)
 dll

8. Proses Pikir

£ Sirkumstansial £ Tangensial £ Kehilangan asosiasi

£ Flight of ideas £ Blocking £ Pengulangan

pembicaraan/
persevarasi
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Perubahan proses pikir jelasan...

9. Isi Pikir

£ Obsesi £ Fobia £ Hipokondria

£ Depersonalisasi £ Ide yang terkait £ Pikiran magis

Waham
£ Agama £ Somatik £ Kebesaran £ Curig

£ Nihilistik £ Sisip pikir £ Siar pikir £ Kontrol pikir

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Perubahan proses pikir jelasan...

10. Tingkat kesadaran

£ Bingung £ Sedasi £ Stupor

Disorientasi :
£ Waktu £ Tempat £ Orang

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Resiko tinggi cedera
 Perubahan proses pikir
 dll

11. Memori

£ Gangguan daya ingat £ Gangguan daya ingat jangka pendek

£ Gangguan daya ingat saat ini £ Konfabulasi

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Perubahan proses pikir jelasan...

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

£ Mudah beralih £ Tidak mampu £ Tidak mampu

berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Perubahan proses pikir jelasan...
 Isolasi sosial
 dll

13. Kemampuan penilaian

£ Gangguan ringan £ Gangguan bermakna

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Perubahan proses pikir jelasan...

14. Daya tilik diri

£ Mengingkari penyakit yang diderita £ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Perubahan proses pikir
 Ketidakefektifan pelaksanaan regimen terapeutik
 Ketidak patuhan
 dll

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
£ Bantuan minimal £ Bantuan total

2. Defekasi/berkemih
£ Bantuan minimal £ Bantuan total
3. Mandi
£ Bantuan minimal £ Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
£ Bantuan minimal £ Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

£ Tidur siang lama : ____________ s.d. _____________
£ Tidur malam lama : ____________ s.d. _____________
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

£ Aktivitas sebelum/setelah tidur : ____________ s.d. _____________

6. Penggunaan obat
£ Bantuan minimal £ Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  
Mencuci pakaian  
Mengatur keuangan  
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Sindrom DPD
 Perubahan eliminasi
 dll

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

£ Bicara dengan orang lain £ Minum alkohol

£ Mampu menyelesaikan masalah £ Reaksi lambat/berlebihan
£ Teknik relokasi £ Bekerja berlebihan
£ Aktivitas konstruktif £ Menghindar
£ Olah raga £ Mencederai diri
£ Lainnya £ Lainnya

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Kegitan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 dll

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

£ Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
____________________________________________________________________
£ Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

____________________________________________________________________
£ Masalah dengan pendidikan, uraikan
____________________________________________________________________
£ Masalah dengan pekerjaan, uraikan
____________________________________________________________________
£ Masalah dengan perumahan, uraikan
____________________________________________________________________
£ Masalah dengan ekonomi, uraikan
____________________________________________________________________
£ Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
____________________________________________________________________
£ Masalah lainnya, uraikan
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan_____________________________________________________

Masalah keperawatan:
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Perubahan kinerja peran
 Perubahan eliminasi
 Perilaku mencari bantuan
 Gangguan konsep diri
 Ketidakberdayaan
 Keputusasaan
 dll

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

£ Penyakit jiwa £ Sistem pendukung
£ Faktor presipitasi £ Penyakit fisik
£ Koping £ Obat-obatan
£ Lainnya: ____________________________________________________________
Masalah keperawatan __________________________________________________
Masalah keperawatan:
 Perilaku mencari bantuan
 Ketidakpuasan
 Penatalaksanaan terapeutik kurang efektif
 Kurang pengetahuan
 dll
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Terapi medik : _______________________________________________________
_______________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

___________________________________ _______________________________

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama,
perawat, nama klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan
2. Usia dan No. Rekam Medik
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Diagnosis medisnya

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini ?
2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?
3. Apa yang sudah dilakukan oleh klien dan keluarga dan bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Tanyakan apakah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
2. Riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
3. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut
4. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
5. Apakah ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
6. Bagaimana hasilnya ?

IV. FAKTOR PRE, DISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
apabila ya beri tanda pada kotak ya dan apabila tidak beri tanda pada kotak tidak.
2. Apabila jawaban pada poin 1 adalah ya, tanyakan bagaimana basil pengobatan sebelumnya.
Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa, beri tanda
pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi, tetapi masih ada gejala – gejala sisa, beri
tanda pada kotak kurang berhasil; apabila tidak ada kemajuan atau gejala – gejala bertambah
atau menetap, beri tanda pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan kepada klien apakah klien pernah, mengalami gangguan fisik/ penyakit termasuk
gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.

V. PEMERIKSAAN FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan apakah berat badan klien naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil.
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, apabila
ada beri tanda di kotak ya, dan apabila tidak beri tanda di kotak tidak.
5. Kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ serta jelaskan sesuai dengan keluhan yang
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

VI. PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri
a. Citra tubuh
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Pengorganisasian prinsip dari kepribadian yang bertanggung jawab terhadap
kesatuan, kesinabungan, konsistensi, dan keunikan individu.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran, tanyakan :
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri, tanyakan :
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/ peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri, tanyakan :
 Penilaian/penghargaan tentang nilai personal yang diperoleh dengan menganalisis
seberapa baik perilakku seseorang sesuai dengan ideal dirinya.
 Bagaimana persepsi klien terhadap dirinya dalam hubungannya dengan orang lain
sesuai dengan kondisi tersebut diatas (no. 2 a, b, c, dan d) dan bagaimana p enilaian /
perhargaan orang lain terhadap diri dan lingkungan klien.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki

: konflik
: menghindar
: Cerai : Meninggal
: sangat dekat
: dekat
: pisah
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

: Orang tinggal serumah : Perkawinan

: Klien 45 : Umur

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan, dan pola
asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok apa saja yang diikutinya dalam masyarakat.
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

VII. STATUS MENTAL

Beri tanda pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, jawaban boleh dari satu
1. Penampilan (data ini dapat melalui basil observasi perawat / keluarga)
a. Penampilan tidak rapi. Apabila dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi,
misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak di kunci, baju
terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian dalam dipakai di luar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, tidak sesuai dengan waktu, tempat, identitas, dan
situasi/ kondisi.
d. Jelaskanlah hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain, yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
Cara berbicara digambarkan dalam frekuensi (kecepatan, cepat/lambat), volume
(keras/lembut), jumlah (sedikit, membisu, ditekan) dan karekteristiknya (gugup, kata-kata
bersambung, aksen tidak wajar).

3. Aktivitas motorik (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga)
a. Hipokinesa, hipoaktivitas = gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Substupor katatonik = reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang, gerakan dan aktivitas
menjadi lambat
c. Katalepsi = mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak
diubah orang lain
d. Fleksibilitas serea = mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

Peningkatan :
e. Hiperkinesa, hiperaktivitas = gerakan atau aktivitas yang berlebihan
f. Gaduh gelisah katatonik = aktivits motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

tidak dipengaruhi rangsang kuar

g. Tik (gerakkan involunter sekejap dan berkali-kali mengenal sekelompok otot yang relatif
kecil.
h. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat di kontrol
i. Tremor = jari-jari tampak gemetar ketika klien mengulurkan tangan.
j. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan, dan sebagainya.
k. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
l. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan
Alam perasaan merupakan laporan diri klien tentang status emosionalnya dan cermin situasi
kehidupan klien. Perilaku depresi dan mania lebih lanjut dapat ditelusuri.

5. Afek (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga).

a. Datar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulasi yang menyenangkan atau
menyedihkan).
b. Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulasi emosi yang kuat).
c. Labil (emosi berubah dengan cepat).
d. Tidak sesuai (emosi tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulasi yang ada).
e. Jelasakan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah kesehatan ditulis sesuai dengan data.

6. Interaksi selama wawancara (data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi
perawat / keluarga)
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, dan mudah tersinggung telah tampak jelas.
b. Kontak mata kurang (tidak mau menatap lawan bicara)
c. Defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya).
d. Curiga (menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain)
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

7. Proses pikir (data diperoleh dari observasi ketika wawancara)

a. Sirkumstansial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi sampai pada tujuan pembicaraan).
b. Tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan)
c. Kehilangan asosiasi (pembicaraan tidak memiliki hubungan antara satu kalimat dan
kalimat lainnya, Serta klien tidak menyadarinya).
d. Flight of ideas (pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan).
e. Blocking (pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali).
f. Perseverasi (pembicaraan yang diulang berkali-kali).
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

8. Isi pikir (data didapatkan melalui wawancara).

a. Obsesi (pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya).
b. Fobia (ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu.
c. Hipokondria (keyakinan terhadap adanya gangguan pada organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada).
d. Depersonalisasi (perasaan klien yang acing terhadap diri sendiri, orang, atau lingkungan).
e. Ide yang terkait (keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan, bermakna,
dan terkait pada dirinya).
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

f. Pikiran magis (khayalan klien tenting kemampuannya untuk melakukan hal-hal yang
mustahil/diluar kemampuannya).

g. Waham
 Agama (keyakinan klien yang berlebihan terhadap suatu agama dan dikatakan secara
berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan).
 Somatik (keyakinan klien tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang, tetapi
tidak sesuai dengan kenyataannya).
 Kebesaran (keyakinan klien yang berlebihan terhadap kemampuannya dan dikatakan
secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan ).
 Curiga (keyakinan klien bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya dan dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan).
 Nihilistik (keyakinan klien bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal dan
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham bizar:
 Sisip pikir (keyakinan klien bahwa ada ide/pikiran orang lain yang disisipkan dalam
pikirannya dan dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan).
 Siar pikir (keyakinan klien bahwa oaring lain mengetahui apa yang dipikirkannya,
walaupun dia tidak mengatakan kepada orang tersebut, dikatakan secara berulang,
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan).
 Kontrol pikir (keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar).
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada scat wawancara.
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. Kesadaran
Kuantitas/penurunan kesadaran
a. Compos mentis : sadarkan diri
b. Apatis : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk
c. Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperluka rangsang yang kuat lagi untuk menarik
perhatian
d. Sopor : ingatan, orientasi, dan pertimbangan sudah hilang
e. Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

10. Memori (data yang diperoleh melalui wawancara)

a. Gangguan daya ingat jangka panjang (tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan).
b. Gangguan daya ingat jangka pendek (tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir).
c. Gangguan daya ingat saat ini (tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi).
d. Amnesia (sebutkan macamnya amnesia retrograde/anterograde
e. Paramnesia (ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali
f. Hipermnesia (penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang berlebihan
g. Konfabulasi (pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya).
h. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung (data diperoleh melalui wawancara)

a. Mudah dialihkan (perhatian klien mudah berganti dari situ objek ke objek lain).
b. Tidak mampu berkonsentrasi (klien selalu meminta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan ).
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

c. Tidak mampu berhitung (tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-
benda nyata).
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

12. Kemampuan penilaian.

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan (dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan kepada klien untuk memilih
mandi dahulu sebelum makan atau makan dahulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien dapat mengambil keputusan).
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna (tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan kepada Klien untuk memilih
mandi dahulu sebelum makan atau makan dahulu sebelum mandi. Setelah diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan).
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

13. Daya tilik diri (data diperoleh melalui wawancara)

a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya (menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini).
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
panting), dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK
3. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi ke WC, menggunakan dan kemudian membersihkannya.
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian.
4. Mandi
a. Observasai dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut).
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
5. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien untuk mengambil, memilih dan mengenakan pakaian serta
alas kaki.
b. Observasi penampilan dan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, seperti mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.
6. Istirahat dan tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang:
 Lama dan waktu tidur slang/ malam.
 Persiapan sebelum tidur, seperti menyikat gigi, mencuci kaki, dan berdoa.
 Aktifitas sesudah tidur, mandi/ cuci muka, dan menyikat gigi.
7. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien serta keluarga tentang:
 Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian.
AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI

 Reaksi obat.
8. Pemeliharaan kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Apa, bagaimana, kapan, dan tempat perawatan lanjutan.
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

9. Aktifitas di dalam rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam:
 Merancanakan, mengolah dan menyajikan makanan.
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu dan mengepel).
 Mencuci pakaian sendiri.
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.
10. Aktifitas di luar rumah
a. Tanyakan kemampuan klien:
 Belanja Untuk keperluan sehari-hari.
 Melakukan perjalanan mandiri, yaitu dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum.
 Aktifitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/ telepon/ air, kantor pos dan
bank).
b. Jelaskan data terkait.
c. Masalah keperawatan ditulis dengan data.

IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau pada keluarganya. Beri tanda  pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Untuk setiap masalah yang
dimiliki klien, berikan uraian spesifik, singkat, dan jelas.

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Untuk setiap poin yang dimiliki klien, simpulkan
dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosis medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obat klien saat ini, baik obat fisik maupun psikofarmaka dan terapi lain.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subjektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelonpokkan data subjektif dan objektif, serta masalah apa yang timbul

XV. POHON MASALAH

XVI. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis tunggal berdasarkan pohon masalah
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengakajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian, serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.