PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ____________ (L/P) Tgl. Pengk. : _________________
Umur : ________________ No. RM : _________________
Alamat : ________________ Pendidikan : _________________
Agama : ________________ Pekerjaan : _________________
Status : ________________ Sumber Data : _________________
Marital : ________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : ________________ Pekerjaan : ________________
Umur : ________________ Pendidikan : ________________
Alamat : ________________ Hub dgn klien: ________________

II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. Data pada saat dikaji
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
[ ] Ya [ ] Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
[ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil
3. Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ___ th ___ th ___ th
Aniaya seksual ___ th ___ th ___ th
Penolakan ___ th ___ th ___ th
Kekerasan dalam keluarga ___ th ___ th ___ th
Tindakan criminal ___ th ___ th ___ th
Jelaskan no. 1, 2, 3 : __________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
[ ] Ya [ ] Tidak
Hubungan keluarga : ____________________________
 Gejala : ____________________________
Riwayat pengobatan/perawatan : ____________________________
Masalah keperawatan : ____________________________

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
______________________________________________________________________
____________________________________________________
3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN
MASALAH
______________________________________________________________________
____________________________________________________

V. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol
[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih
[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan
[ ] Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar
[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri
[ ] Lainnya [ ] Lainnya
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital TD: _____ N: _____ S: _____ P: _____
2. Ukur TB: _____ BB: _____ [ ] Naik [ ] Turun
3. Keluhan fisik [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________

VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)
 Penjelasan Gambar Genogram : _______________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________

2. SISTEM KOMUNIKASI
___________________________________________________________________
_________________________________________________
3. POLA ASUH KELUARGA
___________________________________________________________________
_________________________________________________
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
___________________________________________________________________
_________________________________________________

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : ________________________________________
________________________________________
b. Identitas : ________________________________________
________________________________________
c. Peran diri : ________________________________________
________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________
________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________
________________________________________
Masalah keperawatan : ________________________________________

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : __________________________________
__________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
_____________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
_____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

__________________________________________________________________
________________________________________________
4. GAYA HIDUP
 __________________________________________________________________
________________________________________________
5. BUDAYA
__________________________________________________________________
________________________________________________
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
_____________________________________________________
_____________________________________________________

b. Kegiatan ibadah
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Masalah keperawatan : ________________________________________

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
[ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian
tidak sesuai tidakseperti biasa
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
2. Pembicaraan
[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ ] Apatis [ ] Lambat [ ] Membisu [ ] Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________

3. Aktivitas motorik
[ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
4. Alam perasaan
[ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
5. Afek
[ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak sesuai
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
[ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
[ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
8. Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
9. Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
10. Tingkat kesadaran
[ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
11. Memori
[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
[ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

[ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : _________________________________________
 Masalah keperawatan : _________________________________________
13. Kemampuan penilaian
[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
14. Daya tilik diri
[ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan [ ] Ya [ ] Tidak
Keamanan [ ] Ya [ ] Tidak
Perawatan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Transportasi [ ] Ya [ ] Tidak
Tempat tinggal [ ] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : _____________________________
Masalah keperawatan : _____________________________

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A. Perawatan diri
a. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Jelaskan : _____________________________
Masalah keperawatan : _____________________________
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [ ] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ ] Tidak
Frekuensi makan sehari_________________x sehari
Nafsu makan :
[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit
Berat badan : ____kg : [ ] meningkat [ ] menurun
Jelaskan : _____________________________
Masalah keperawatan : _____________________________
C. Tidur
 Apakah ada gangguan tidur :
[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme
[ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : ________________
Adakah kebiasaan tidur siang : ____________________________
Tidur siang, lama : ____________ s/d __________________
Tidur malam, lama : ____________ s/d __________________
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ___________ s/d _____________
Jelaskan : ___________________________
Masalah keperawatan : ___________________________
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] Tidak
Melakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ___________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
4. Aktivitas di dalam rumah
a.Menyajikan makanan [ ] Ya [ ] Tidak
b.Merapihkan rumah [ ] Ya [ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ______________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
5. Aktivitas di luar rumah
a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ___________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
6. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : ya______________________ tidak_________________
Terapis : ya______________________ tidak _________________
Teman sejawat : ya________________ tidak_________________
Kelompok social : ya________________ tidak_________________
Jelaskan : ___________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya: __________________________________________________
Jelaskan : ___________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________
XIII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : _________________________________________
Terapi Medik : _________________________________________
_________________________________________

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
XV. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 DS :

DO :
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan,
waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM  lihat RM.
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, bila ya beri tanda √ pada kotak ya, dan bila tidak beri tanda √ pada kotak
tidak.
2. Apabila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat maka beri tanda √ pada kotak berhasil;
apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada
kotak kurang berhasil; apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, isikan usia klien saat kejadian.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
terkait no, 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa; jika ada beri tanda √ pada kotak ya; dan jika tidak beri tanda √ pada
kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa,
maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FAKTOR PRESIPITASI

 Kaji faktor pencetus atau kejadian terakhir yang dialami klien sebelum terjadinya
gangguan jiwa atau sebelum kambuhnya penyakit klien

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

1. Persepsi klien atas masalahnya
a. Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas masalah sehubungan
dengan penyakitnya
2. Persepsi keluarga atas masalahnya
Tanyakan apa pendapat keluarga tentang penyakit yang diderita
3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klien terhadap perawatan di rumah sakit
b. Apa harapan klien kalau sudah kembali ke rumah
4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klg terhadap perawatan klien di rumah sakit
b. Tanyakan juga apa harapan keluarga pada klien seandainya klien sudah sembuh

VI. MEKANISME KOPING

1. Tanyakan apa yang dilakukan klien ketika menghadapi suatu masalah, apa yang
dilakukan kalau merasa sedih atau marah atau tersinggung
2. Bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping tersebut

VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan
klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan tanda √ sesuai hasil.
4. Tanyakan kepada kilen/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien;
bila ada beri tanda √ pada kotak ya dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak.
5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

VIII. KELUARGA
1. Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
klien dengan keluarga.

= Perempuan

= Laki-laki

x x
 = Meninggal

=Orang yang
tinggal serumah

2 20 = Umur Klien
0
= Orang yang
dekat

= Klien

=Cerai / putus
hubungan

2. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
3. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

IX. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri/Citra diri
 Tanyakan persepsi klien tentang tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang:
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran, tanyakan:
 Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri, tanyakan:
 Harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri, tanyakan:
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d.
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
 2. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau dukungan.
b. Tanyakan pada klien tentang kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
3. Pendidikan dan pekerjaan
4. Gaya Hidup
Tanyakan bagaimana kebiasaan hidup klien sebelum dan sesudah sakit

5. Budaya
Tanyakan latar belakang budaya klien, apakah ada konflik dalam dirinya sehubungan
dengan budayanya itu dalam menghadapi masalah atau tantangan di lingkungannya
6. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang:
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.
 Pandangan klien/keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

X. STATUS MENTAL
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari satu.
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya: pakaian dalam dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak
ada kaitannya beri tanda √ pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisakan.
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol oleh
klien.
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya beraksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
8. Proses pikir
 Data ini didapatkan melalui observasi pada saat wawancara.
a. Sirkumstansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan.
b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainny, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

9. Isi pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b. Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu.
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain,
atau lingkungan.
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan
yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil/diluar kemampuannya.
g. Waham
 Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
 Sisip pikir = klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang disisipkan di dalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
  Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi; stupor
diperoleh melalui observasi; orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara.
a. Bingung = tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar.
c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dalam lingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian lebih dari
satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
pada benda-benda yang nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien
 untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi
saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
Tanyakan kepada klien kemampuan dan cara yang digunakan untuk memenuhi
berbagai kebutuhannya saat ia kembali pulang ke rumah

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A.Perawatan Diri
-Makan :
a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam suka/tidak
suka/pantang dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
-BAB/BAK :
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK.
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian.

-Mandi :
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut.
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
-Berpakaian :
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
 d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki kilen: mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.
B. Nutrisi
 Tanyakan dan observasi kegitan klien dalam memenuhi kebutuhan
nutrisinya, adakah perubahan pola makan, nafsu makan dan berat badan klien
C. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang/malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
c. Aktifitas sebelum tidur
d. Aktivitas sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan
menyikat gigi

3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri

a. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Berikan pilihan sederhana pada klien agar ia memilih kegiatan berdasarkan
keinginannya, contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi
b. Mengatur penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian.
 Reaksi obat.
c. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
4. Aktivitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

5. Aktivitas di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari.
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum.
c. Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air/kantor pos
dan bank)
d. Jelaskan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian di atas, sertai
dengan data pendukung baik data subjektif dan data objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P dan E berdasarkan pohon masalah.
2. Urutkan diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.
3. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan
nama jelas mahasiswa.
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk:
 1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan data
minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan
(minimal 1 data).
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan diagnosa
keperawatan.

No Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor

Keperawatan
1 Perilaku Kekerasan Kemarahan yang Subyektif: Subyektif:
diekspresikan  Mengancam  Mengatakan ada
secara berlebihan  Mengumpat yang mengejek,
dan tidak  Bicara keras mengancam
terkendali baik dan kasar  Mendengar
secara verbal suara yang
maupun tindakan Obyektif: menjelekkan
dengan  Agitasi  Merasa orang
mencederai  Meninju lain mengancam
orang lain dan  Membanting dirinya
atau merusak  Melempar
lingkungan Obyektif:
 Menjauh dari
orang lain
 Katatonia
2 Risiko Perilaku Adanya Subyektif: Subyektif:
Kekerasan kemungkinan  Mengatakan  Mendengar
mencederai pernah suara-suara
orang lain dan melakukan  Merasa orang
merusak tindak kekerasan lain
lingkungan  Informasi dari mengancam
akibat keluarga tindak  Menganggap
ketidakmampuan kekerasan yang orang lain jahat
mengendalikan dilakukan oleh
marah secara pasien Obyektif:
konstruktif Obyektif:  Tampak tegang
 Ada tanda/jejas saat bercerita
perilaku  Pembicaraan
kekerasan pada kasar jika
anggota tubuh
 menceritakan
marahnya
3 Gangguan sensori Gangguan Subyektif: Subyektif:
persepsi: halusinasi persepsi di mana  Mengatakan  Menyatakan
individu mendengar suara kesal
merasakan bisikan/melihat  Menyatakan
adanya stimulus bayangan senang dengan
melalui panca suara-suara
indera tanpa Obyektif:
adanya rangsang  Bicara sendiri Obyektif:
nyata  Tertawa sendiri  Menyendiri
Marah tanpa  Melamun
sebab
4 Isolasi Sosial Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
untuk membina  Mengatakan  Curiga dengan
hubungan yang malas orang lain
intim, hangat, berinteraksi  Mendengar
terbuka, dan  Mengatakan suara-suara /
interdependen orang lain tidak melihat
dengan orang mau menerima bayangan
lain. dirinya  Merasa tak
 Merasa orang berguna
lain tidak selevel
Obyektif:
Obyektif:  Mematung
 Menyendiri  Mondar-mandir
 Mengurung diri tanpa arah
 Tidak mau  Tidak berinisiatif
bercakap-cakap berhubungan
dengan orang dengan orang
lain lain

5 Gangguan Konsep Ide, pikiran Subyektif: Subyektif:

Diri:Harga Diri perasaan yang  Mengeluh hidup  Mengatakan
Rendah negatif tentang tidak bermakna malas
diri  Tidak memiliki  Putus asa
kelebihan  Ingin mati
apapun Obyektif:
 Merasa jelek  Tampak malas-
malasan
Obyektif:  Produktivitas
 Kontak mata menurun
kurang
  Tidak
berinisiatif
berinteraksi
dengan orang
lain
6 Gangguan proses Gangguan proses Subyektif: Subyektif:
pikir: waham pikir yang  Merasa curiga  Merasa orang
ditandai dengan  Merasa cemburu lain menjauh
keyakinan  Merasa diancam /  Merasa tidak
tentang diri dan diguna-guna ada yang mau
lingkungan yang  Merasa sebagai mengerti
menyimpang, orang hebat
dipertahankan  Merasa memiliki Obyektif:
secara kuat. kekuatan luar  Marah-marah
biasa karena alasan
 Merasa sakit / sepele.
rusak organ tubuh  Menyendiri
 Merasa sudah
mati

Obyektif:
 Marah-marah
tanpa sebab
 Banyak kata
(logorrhoe)
 Menyendiri
 Sirkumstansial
 Inkoheren
7 Defisit Perawatan diri Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
dalam menjaga  Menyatakan  Merasa tak
kesehatan diri, malas mandi berguna
termasuk  Tidak tahu cara  Merasa tak perlu
menjaga makan yang mengubah
kebersihan diri, baik penampilan
makan-minum  Tidak tahu cara  Merasa tidak
sehat, berdandan, dandan yang ada yang peduli
mengatur tidur baik Obyektif:
dan bekerja, dan  Tidak tahu cara  Tidak tersedia
toileting. eliminasi yang alat kebersihan
baik  Tidak tersedia
alat makan
Obyektif:
  Badan kotor  Tidak tersedia
 Dandanan tidak alat toileting
rapi
 Makan
berantakan
 BAB/BAK
sembarang
tempat
8 Risiko bunuh diri Adanya Subyektif: Subyektif:
kemungkinan  Mengatakan  Mengatakan
melakukan hidupnya tak ada yang
tindakan berguna lagi menyuruh
mencederai diri  Ingin mati bunuh diri
untuk tujuan  Menyatakan  Mengatakan
kematian. pernah mencoba lebih baik mati
bunuh diri saja
 Mengancam  Mengatakan
bunuh diri sudah bosan
hidup
Obyektif:
 Ekspresi Obyektif:
murung  Perubahan
 Tak bergairah kebiasaan
 Ada bekas hidup
percobaan  Perubahan
bunuh diri perangai

9 Kerusakan komunikasi Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

verbal menyampaikan,  Merasa kesal tak  Merasa rendah
menerima, dimengerti diri
mengolah pesan,  Merasa orang  Merasa bingung
dan memberikan lain tidak peduli
umpan balik Obyektif:
yang sesuai Obyektif:  Kata-kata tak
terhadap pesan  Sirkumstansial bisa dimengerti
yang diterima  Tangensial  Orang lain
 Inkoherensia merasa tak bisa
 Blocking menangkap
 Asosiasi longgar maksud klien
 Neologisme
10 Penatalaksanaan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
regimen terapeutik mematuhi  Mengatakan  Tidak yakin
tidak efektif program terapi tidak ada obat bisa
yang telah perubahan menyembuhkan
ditentukan baik  Mengatakan  Mempercayai
kualitas maupun bosan minum Pengobatan
kuantitasnya obat alternatif
 Mengatakan
takut keracunan Obyektif:
 Ada obat yang
Obyektif: seharusnya
 Membuang obat diminum
 Perilaku tidak  Kemajuan klien
berubah kurang
 Waktu
menunggu efek
obat lama