FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI NERS

STIKes SANTA ELISABETH MEDAN

RUANGAN RAWAT : _____________________

TANGGAL DIRAWAT : _______________________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : _________________________(L/P)
Tanggal pengkajian : _________________________
Umur : _________________________
RM No : _________________________
Informan : __________________________

II. ALASAN MASUK

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
berhasil kurang berhasil tidak berhasil

1. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Ananiaya fisik

Ananiaya seksual

Penolakan

Kekekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan no.1.2.3. : _________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 1

 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ __________________ ___________________________
________________ __________________ ___________________________
Masalah keperawatan :__________________________________________

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masalah keperawatan :______________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S :_______ P:_______
2. Ukur : TB : BB :
1. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : _____________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : __________________________________________
__________________________________________
b. Identitas : __________________________________________
__________________________________________
c. Peran : __________________________________________
__________________________________________
d. Ideal diri : __________________________________________
__________________________________________
e. Harga diri : _____________________________________________
Jelaskan :_____________________________________________

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 2

 Masalah keperawatan : ____________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : _________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :____________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :_____________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : _______________________________________________
__________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :____________________________________________

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 3

 Masalah keperawatan :____________________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensive curiga

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
7. Persepsi
Pendengar Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/ persevarasi

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondri
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatic Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
11. Memori
Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 4
 Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :____________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :___________________________________________________
Masalah keperawatan :_______________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ____________________ s/d____________________
Bantuan minimal : ___________________s/d______________________
Bantuan minimal/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
Jelaskan :________________________________________________________

Masalah keperawatan :____________________________________________

8. Kegiatan didalam rumah
Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 5
 Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan :________________________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :________________________________________________________

Masalah keperawatan :____________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya__________________ Lainnya ________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok spesifik_________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik_____________
Masalah dengan pendidikan. spesifik________________________
Masalah dengan pekerjaan. spesifik_________________________
Masalah dengan perumahan. spesifik________________________
Masalah ekonomi .spesifik________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik________________
Masalah lainnya. spesifik_________________________________
Masalah keperawatan :_______________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Foktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ______________________________________________
Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 6
 Masalah keperawatan______________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik :________________________________________________
Terapi medik :
Nama Obat Dosis Efek terapi Efek samping

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_________________________________ ___________________________________
_________________________________ ___________________________________
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________,_____________
Mahasiswa

Analisis Data
Data Masalah
Data Subjektif: Data Objektif: Harga diri rendah kronis
1. Klien mengatakan  Kontak mata berkurang
malu terhadap diri  Klien jarang berbicara dengan
sendiri )* sesamanya
2. Klien mengatakan  Klien berbicara lambat dengan nada
lebih baik suara lemah
menyendiri daripada
berbincang-bincang
dengan orang lain

Pohon Masalah:
Effect
Isolasi sosial

Problem
Harga diri rendah kronis

Koping individu inefektif Core

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 7

Lampiran 3
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN : RUANGAN: RM NO : _____________

Rencana Tindakan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan keperawatan
Sp 1:
Klien mampu:  Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
Harga diri rendah Klien memiliki  Mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang dimiliki klien
kronis peningkatan harga diri positif yang dimiliki klien Sp 2:
 Menilai kemampuan yang dapat  Menilai kemampuan yang dapat digunakan
digunakan  Menetapkan/ memilih kegiatan sesuai
 Menetapkan/ memilih kegiatan sesuai kemampuan
kemampuan  Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 1
 Melatih kegiatan sesuai kemampuan Sp 3:
yang dipilih  Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 2
Sp 4:
 Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 3

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 8

Lampiran 4
LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

Proses keperawatan
Kondisi klien :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Diagnosa keperawatan :_______________________________________________

___________________________________________________________________

Tujuan khusus : _____________________________________________________

____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Tindakan keperawatan :_______________________________________________

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Proses pelaksanaan tindakan

ORIENTASI
1. Salam terapeutik :
2. Evaluasi/validasi :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Kontrak : Topik ______________________________________________________
Waktu___________________________________________________

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 9

 Tempat__________________________________________________

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)

1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
dst

TERMINASI
1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien(subyektif) : ________________________________________________
______________________________________________________________________

Evaluasi perawat(obyektif setelah reinforcement ) : _____________________________

______________________________________________________________________

2. Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang
telah dilakukan) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Kontrak yang akan datang :

Topik _________________________________________________________________
Waktu _________________________________________________________________
Tempat _________________________________________________________________

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 10

Lampiran 5
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA_____________________

Inisial Klien : __________ _Ruangan : ______________ ___Lama Rawat Inap:__________________________RM No :____________

Diagnosa
Data Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
DS: klien mengatakan HDR Tindakan: S: Klien mengatakan senang berbincang-
malu dan tidak berguna Sp 1: bincang dengan perawat
 Mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien
O: Kontak mata mulai meningkat, klien mau
berbicara dengan perawat tanpa harus diajak,
DO: RTL: nada suara mulai normal
Kontak mata kurang Menganjurkan klien mengidentifikasi
Klien jarang berbicara
kembali kemampuan positif yg A: HDR
dengan sesamanya
Klien berbicara lambat dimilikinya
dengan nada suara lemah
P:
Klien: Evaluasi Sp 1
latih Sp. 2
Kemampuan:
Klien mampu Keluarga: Beri penkes SP utuk HDR
berkomunikasi dengan
perawat (kooperatif)

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 11

Lampiran 6
ANALISIS PROSES INTERAKSI

Inisial Klien : __________ _Ruangan : ______________ ___Lama Rawat Inap:__________________________RM No :____________

Komunikasi Analisis berpusat pada Analisis berpusat pada Rasional

Komunikasi verbal
nonverbal perawat klien

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 12

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 13