Lampiran I

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAIN JIWA

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN DAN NERS
STIKes ABDI NUSANTARA JAKARTA

RUANGAN RAWAT ______________

TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ______________
Tanggal Pengkajian : ______________
Umur : ______________
RM No. : ______________
Informan : ______________
II. ALASAN MASUK
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual
 Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2,3 : _______________________________

_______________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________
_______________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ _______________ _______________________
________________ _______________ _______________________

Masalah Keperawatan: _______________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah Keperawatan: ________________________________________
___________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : _______ N : ________ S: ________ P: _______
2. Ukur : TB : _______ BB: ________
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ________________________________________
Masalah keperawatan : ________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : ________________________________________
Masalah keperawatan : ________________________________________

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : ______________________________________
b. Identitas : ______________________________________
c. Peran : ______________________________________
d. Ideal diri : ______________________________________
e. Harga diri : ______________________________________
______________________________________
Masalah Keperawatan:
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ____________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ____________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : ______________
_______________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ______________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
b. Kegiatan Ibadah : _________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Masalah Keperawatan:_______________________________________
__________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu menilai
pembicaraan
Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakukan Putus asa Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak Mata (-)Defensif Curiga
Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANC

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : …..……………..…..s/d ………………….…
Tidur malam lama : …..……………..…..s/d ………………….…
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
 Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam nimah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjega kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di tuar ntmah]

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konsrtruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya _____________ lainnya _____________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ____________________
__________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan. Spesifik ________________
_________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
_________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________
_________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik____________________________
_________________________________________________________
 Masalah ekonomi, spesifik, ____________________________________
__________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________
_________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
__________________________________________________________

Masalah Keperawatan: ________________________________________

____________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya __________________________________________________
Masalah Keperawatan _______________________________________
 Analisis Data

Data Masalah
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik :
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Terapi Medik : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

___________________________

Mahasiswa,

___________________________
Lampiran 2
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial Klien : Ruangan : RM. NO :

Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Lampiran 3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Nama : ______________ Ruangan : ______________RM No. : ____________

IMPLEMENTASI
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN