Pada

akhir pengkajian,tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa

Lampiran 2. Formulir Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________

Umur : _________________ RM No. : _________________
Informan : _________________

II. ALASAN MASUK

_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
_______________________ _______________ ______ ___________________
_______________________ _______________ ______ __________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan ________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________
_____________________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : _________________________________
____________________________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: ________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan ______________________________________________________________






VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : _____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ ______
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
lelaskan : ____________________________________________________________________ ____________
Masalah Keperawan : _________________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________



7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : ____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

Flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : ___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : _____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : _____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan : _______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : _______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………


Tidur malam lama : …………………s/d…………………………


Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak


8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak


Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : _______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________


VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _________________________
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ___________________
______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ___________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik ____________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ___________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _______________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________
______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik _________________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik


Koping obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Terapi Medik : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ANALISA DATA

Data Masalah keperawatan

Data Subjektif
...............................................
Data Objektif
...............................................

Data Subjektif
...............................................
Data Objektif
...............................................

Data Subjektif
..............................................
Data Objektif
..............................................




XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

XIII. POHON MASALAH

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN



Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Mahasiswa,



...............................................

Lampiran 3. Petunjuk Teknis Pengisian Rencana Tindakan Keperawatan

1. Tuliskan nama klien,rekam medik,nama ruangan dan tempat klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam;nomor urut diagnosis keperawatan pada klom diagnosis
3. Pada kolom diagosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan PES
(Problem,Etiologi,Symtom dalam bentuk subjektif dan objektif) atau PE
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasaryanng ada dilembar pengkajian,maka
tulis:
a. Data subjektif dan data objektif (DS dan DO)
b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan umum bertujuan untuk menyelesaikan permasalahan dari diagnosis
keperawatan
b. Tujuan khusus bertujuan menyelesaiakan etiologi dan diagnosis
keperawatan,tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan psikomotor,afektif
yang diperlukan dari klien,selain itu tujuan khusus dapat dikaikan dengan
kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria
evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk
mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan
keperawatan kesehatan jiwa
6. Kolom rasional
Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang drencanakan
7. Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiap kali
menulis,diagnosis, rencana dan rasional

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien: Ruang: RM No.:
Tgl Diagnosa Kep. Rencana Tindakan Kep. Rasional
Tujuan Kriteria Tindakan


















Lampiran 4. Petunjuk teknis Pengisian Formulir Implementasi dan Evaluasi

1. Kolom diagnosis
Tulis nomor dan rumusan diagnosa
2. Kolom implementasi
a. Tulis tanggal dan jam dilakukannnya tindakan
b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
● Tindakan perawat
● Tindakan perawat bersama klien
● Tindakan perawat bersama keluarga
● Tindakan perawat bersama klien dan keluarga
● Tindakan perawat menyiapkan lingkuangan keluarga
● Tindakan rujukan keluarga
● Kolom evaluasif maupun subjektif
3. Kolom evaluasi
a. Tulis semua respon klien/ keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan
,baik objektif maupun subjektif
b. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa,data dan tujuab jika
ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa
baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, berupa:
● Rencana dilanjutkan ,jika hasil evaluasi sesuai harapan
● Selesai ,Jika tujuan telah tercapai
● Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada
4. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ruang: RM. No :

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda
tangan
S:
O:
A:
P:
Perawat:
Klien: