A.

FORMULIR PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ___________________TANGGAL DIRAWAT __________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) TanggalPengkajian :__________________
Umur : _________________ RM No. :_________________
Informan : _________________

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___
Masalah Keperawatan :
□ Perilaku kekerasan
□ GSP : Halusinasi
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GPP : Waham
…………………………….
……………………..
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan:
□Berduka fungsional
□Respon pasca trauma
□Sindrom trauma perkosaan
□Resiko tinggi perilaku kekerasan
□Regimen Terapetik Inefektif
…………………………………

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa YaTidak

1 |
 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ _________________________

_______________________ _______________ _________________________
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__

Masalah Keperawatan :
□Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□Koping keluarga tidak efektif: kompromi
□Resiko tinggi kekerasan
□Harga diri rendah
…………………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__

Masalah keperawatan
□ Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
□ Harga diri rendah
□ Berduka disfungsional
□ Respon pasca trauma
□ Sindrom trauma perkosaan
…………………………………..

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : _______

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

2 |
Jelaskan :
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__

Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__

Masalah kesehatan :
□Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
□Defisit volume cairan
□Resiko tinggi infeksi
□Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
□Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□Potensial perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□Kerusakan integritas jaringan
□Perubahan membrane mukosa oral
□Kerusakan integritas jaringan
□Perubahan membrane mukosa oral
□Kerusakan integritas kulit
□Perubahan eliminasi fekal
□Perubahan pola eliminasi urin
…………………………………….

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram (3 Generasi)
Jelaskan :
____________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
__ □ Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□ Koping keluarga tidak efektif : kompromi
□ Resiko tinggi kekerasan
…………………………………….. 3|
2. Konsep diri

a Gambaran diri :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
b. Identitas :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
c. Peran :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
d. Ideal diri :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__

4 |
e. Harga diri :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__Masalah keperawatan
□ Gangguan citra atau gambaran tubuh
□ Gangguan identitas pribadi
□ Harga diri rendah
…………………………………

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__

5 |
 Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__

Masalah keperawatan
□ Harga diri rendah
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………………………

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_
b. Kegiatan ibadah :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__Masalah keperawatan
□ Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

6 |
1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
Masalah keperawatan :
□ Defisit perawatan diri
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
□ GPP : Waham
……………………………..

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Loghorea Echolalia
Jelaskan:
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
□ Harga diri rendah
…………………………….

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

7 |
 Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

_______________________________________________________________________________
_

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Intoleransi aktifitas
□ Defisit aktifitas deversional/hiburan
□ GSP : Halusinasi
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………..
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

_______________________________________________________________________________
_

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Ansietas
□ Harga diri rendah
□ Ketidakberdayaan
□ Resiko tinggi mencederai diri
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
□ GPP : Waham

……………………………..

8 |
5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

_______________________________________________________________________________
_

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………………….

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-)Defensif Curiga

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

_______________________________________________________________________________
_

9 |
 Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
□ GSP : halusinasi
□ Isolasi sosial: Menarik diri
□ Gangguan konsep diri
□ GPP : Waham
…………………………………….
7. Persepsi : halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

Masalah keperawatan
□ GSP : Halusinasi
…………………………….

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

neologisme

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_

10 |
 Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_

Masalah keperawatan
□ GPP : Waham
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
……………………………

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ GPP : Waham
………………………

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasistuporDisorientasi

waktu tempat orang

11 |
 Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_
MasalahKeperawatan____________________________________________________________
____________________
_______________________________________________________________________________
_

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_ Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralihTidak mampu konsentrasiTidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_

12 |
 Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_ Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_ Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
□ Gangguan daya tilik diri
□………………………

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

13 |
1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

14 |
 ______________________________________________________________________________
__

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_

15 |
 Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
_______________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

16 |
 Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________________
_

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_
Masalah dengan pendidikan, spesifik
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_
Masalah dengan perumahan, spesifik
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__
Masalah ekonomi, spesifik
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_

17 |
 Masalah lainnya, spesifik
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :
________________________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__

18 |
 Terapi Medik :
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__

Analisa Data

Subjektif Data
: ................................................ Masalah Keperawatan
..................................................................
................................................
................................................
Objektif : ................................................
................................................
................................................
Subjektif : ................................................ ……………………………………………
................................................
Objektif : ................................................
................................................
dst

XII. Daftar Masalah Keperawatan

_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan (sesuai urutan prioritas)

19 |
 _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__

IX. Pohon Masalah

_____________,______________

Mahasiswa,

________________________

20 |
21 |
2.2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH
Nama Klien : Diagnosa Medis :
NO. CM : Ruangan :
Tgl No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Harga diri rendah kronik 1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling
membina bersahabat menunjukkan mengungkapkan prinsip komunikasi percaya merupakan
hubungan saling rasa senang, ada kontak terapeutik. dasar untuk
percaya mata, mau berjabat a. sapa klien dengan ramah baik verbal kelancaran
tangan, mau menjawab maupun non verbal. hubungan interaksi
salam, klien mau duduk b. perkenalkan diri dengan sopan. selanjutnya.
berdampingan dengan c. tanyakan nama lengkap klien dan
nama panggilan yang disukai klien.
perawat, mau
d. jelaskan tujuan pertemuan
mengutarakan masalah e. jujur dan menempati janji.
yang dihadapi. f. Tunjukkan sifat empati dari menerima
klien apa adanya.
g. beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien.
h. diskusikan kemampuan & aspek (+)
yang dimiliki klien.
1.1.1 Diskusikan kemampuan dan aspek
2. Klien dapat positif yang dimiliki klien
mengidentifikasi 2.1 Klien mengidentifikasi 1.1.2 Setiap bertemu klien hindarkan dari Diskusikan tingkat
kemampuan dan kemampuan dan aspek memberi nilai negatif. kemampuan klien
aspek positif positif yang dimiliki: 1.1.3 Utamakan memberi pujian yang seperti menilai
yang dimiliki. o kemampuan yang realistik. realitas, kontrol diri
dimiliki klien atau integritas ego
o aspek positif keluarga sebagai dasar

82 |
 o aspek positif asuhan keperawatan
lingkungan yang
dimiliki klien

3. Klien dapat 3.1 Klien menilai 3.1.1 Diskusikan dengan klien Diskusikan tingkat
menilai kemampuan yang dapat kemampuan yang masih dapat kemampuan klien seperti
kemampuan yang digunakan. digunakan selama sakit. menilai realitas, kontrol
digunakan. 3.1.2 Diskusikan kemampuan yang diri atau integritas ego
dapat dilanjutkan penggunaan. sebagai dasar asuhan
keperawatan.
4. Klien dapat 4.1.1 Rencanakan bersama klien
(menetapkan) 4.1 Klien membuat rencana aktifitas yang dapat dilakukan Reinforcement positif
kegiatan sesuai kegiatan harian. setiap hari sesuai kemampuan : akan meningkatkan harga
dengan - kegiatan mandiri diri.
kemampuan yang - kegiatan dengan bantuan
dimiliki. sebagian Pujian yang realistis
- kegiatan yang membutuhkan tidak menyebabkan
Bantuantotal melakukan kegiatan
hanya karna ingin
4.1.2 Tingkatkan kegiatan yang sesuai mendapat pujian.
dengan toleransi kondisi klien.
Keterbukaan dan
4.1.3 Beri contoh cara pelaksanaan pengertian tentang
kegiatan yang boleh klien kemampuan yang
lakukan. dimiliki adalah prasarat
untuk berubah.
Pengertian tentang
kemampuan yang
dimiliki diri motivasi
untuk tetap
mempertahankan

83 |
 penggunaannya.

5. Klien dapat 5.1 Klien melakukan 5.1.1 Beri kesempatan kepada klien Memberikan kesemapatan
melakukan kegiatan sesuai kondisi untuk mencoba kegiatan yang kepada klien mandiri dirumah.
kegiatan sesuai sakit dan telah direncanakan.
kondisi sakit. kemampuanny. Reinforcement positif akan
5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan meningkatkan harga diri.
klien.
Memberikan kesempatan
5.1.3 Diskusikan kemungkinan kepada klien untuk tetap
pelaksanaan dirumah. melakukan kegiatan yang biasa
dilakukan.
6. Klien dapat 6.1.1 Beri pendidikan kesehatan
memanfaatkan 6.1 Klien memanfaatkan pada keluarga tentang cara Mendorong keluarga untuk
sistem sistem pendukung yang merawat klien dengan harga mampu merawat klien mandiri
pendukung yang ada dikeluarga. diri rendah kronik. dirumah.
ada.
6.1.2 Bantu keluarga memberikan Support sistem keluarga akan
dukungan selama klien sangat berpengaruh dalam
dirawat. mempercepat proses
penyembuhan.
6.1.3Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan dirumah Meningkatkan peran serta
keluarga dalam merawat klien
dirumah.

84 |
85 |
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.CM :
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Isolasi Sosial 1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling percaya
membina bersahabat menunjukkan mengungkapkan prinsip komunikasi merupakan dasar untuk
hubungan rasa senang, ada kontak terapeutik. kelancaran hubungan
saling percaya mata, mau berjabat a. sapa klien dengan ramah baik verbal interaksi selanjutnya.
tangan, mau menjawab maupun non verbal.
salam, klien mau duduk b. perkenalkan diri dengan sopan.
berdampingan dengan c. tanyakan nama lengkap klien dan nama
panggilan yang disukai klien.
perawat, mau
d. jelaskan tujuan pertemuan
mengutarakan masalah e. jujur dan menempati janji.
yang dihadapi. f. Tunjukkan sifat empati dari menerima klien
apa adanya.
g. beri perhatian kepada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat 1.1.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku Diketahuinya penyebab
menyebutkan 2.1 Klien dapat menarik diri dan tanda-tandanya akan dapat dihubungkan
penyebab menyebutkan penyebab 1.1.2 Beri kesempatan kepada klien untuk dengan factor resipitasi
menarik diri menarik diri yang berasal mengungkapkan perasaan penyebab yang dialami klien
dari: menarik diri atau tidak mau bergaul
- diri sendiri 1.1.3 Diskusikan bersama klien tentang perilaku
- orang lain menarik diri tanda-tanda serta penyebab
- lingkungan yang muncul
1.1.4 Berikan pujian terhadap kemampuan klien
dalam menggunakan perasaannya.

85 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
2. Klien dapat 1.1 Klien dapat menyebutkan 2.1.1 Kaji pengetahuan tentang manfaat dan Klien harus dicoba
menyebutkan keuntungan berhubungan keuntungan berhubungan dengan orang lain berinteraksi secara
keuntungan dengan orang lain. 2.1.2 Beri kesempatan dengan klien untuk bertahap agar terbiasa
berhubungan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan membina hubungan yang
berhubungan dengan orang lain
dengan orang sehat dengan orang lain
2.1.3 Diskusikan bersama klien tentang tentang
lain dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
kerugian tidak 2.1.4 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
berhubungan pengungkapan perasaan tentang keuntungan
dengan orang berhubungan dengan orang lain
lain.
1.2.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan
1.2 Klien dapat menyebutkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain Mengevaluasi manfaat
kerugian tidak berhubungan 1.2.2 Beri kesempatan kepada klien untuk yang dirasakan klien
dengan orang lain mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak sehingga timbul motivasi
berhubungan dengan orang lain untuk berinteraksi
1.2.3 Diskusikan bersama klien tentang tentang
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
1.2.4 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
pengungkapan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain

86 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
4. Klien dapat 1.1 Klien dapat 1.1.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang
melaksanakan mendemonstrasikan lain
hubungan social hubungan social secara 1.1.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang
secara bertahap bertahap, antara: lain melalui tahap:
K–P K–P
K–P–K K – P – P lain
K – P – Kel K – P – P lain – K lain
K – P - Klp K – P – Kel/Klp/Masy
1.1.3 Beri reinforcement terhadap keberhasilan yang telah
dicapai
1.1.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
1.1.5 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan bersama
klien dalam mengisi waktu
1.1.6 Motivasi klien unuk mengikuti kegiatan ruangan
1.1.7 Beri reinforcement kegiatan klien dalam ruangan

5. Klien dapat 5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila

mengungkapkan 5.1 Klien dapat mengungkapkan berhubungan dengan orang lain
perasaannya perasaannya setelah 5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat
setelah berhubungan dengan orang berhubungan dengan orang lain
berhubungan lain : 5.1.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
dengan orang lain - Diri sendiri mengungkapkan klien manfaat berhubungan dengan
- Orang lain orang lain.

87 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
6. Klien dapat 6.1 Keluarga dapat: 6.1.1 Bisa berhubungan saling percaya dengan Keterlibatan
memberdayakan - Menjelaskan perasaannya keluarga: keluarga sangat
system - Menjelaskan cara merawat - Salam, perkenalkan diri mendukung
pendukung atau klien menarik diri. - Sampaikan tujuan terhadap proses
keluarga mampu - Mendemonstrasikan cara - Buat kontrak perubahan perilaku
mengembangkan perawatan klien menarik diri - Eksplorasi perasaan keluarga klien
kemampuan - Berpartisipasi dalam 6.1.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
perawatan klien menarik diri - Perilaku menarik diri
klien untuk
- Penyebab perilaku menarik diri
berhubungan
- Akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik
dengan orang
diri tidak ditanggapi
lain
- Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.1.3 Dorong anggota kelurga untuk memberikan
dukungan kepada klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain.
6.1.4 Anjurkan anggota keluara secara rutin dan
bergantian menjenguk klien minimal satu minggu
sekali
6.1.5 Beri reinforcement atas hal-hal yang telah dicapai
oleh keluarga

88 |
 TANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.CM :
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 1. Klien dapat 1.1 Klien mau membalas salam 1.1.1 Beri salam/panggil nama klien Hubungan saling
Kekerasan membina 1.2 Klien mau menjabat tangan 1.1.2 Sebutkan nama perawat sambil jabat percaya merupakan
hubungan saling 1.3 Klien mau menyebutkan nama tangan landasan utama untuk
percaya 1.4 Klien mau tersenyum 1.1.3 Jelaskan maksud hubungan interaksi hubungan selanjutnya.
1.5 Klien mau kontak mata 1.1.4 Jelaskan tentang kontrak yang akan
1.6 Klien mengetahui nama perawat dibuat
1.7 Menyediakan waktu untuk 1.1.5 Beri rasa aman dan sikap empati
kontrak 1.1.6 Lakukan kontak singkat tapi sering

1.1 Klien dapat mengungkapkan 2.1.1 Beri kesempatan untuk mengungkapkan

2. Klien dapat perasaannya perasaannya Beri kesempatan untuk
mengidenfikasi 1.2 Klien dapat mengungkapkan 2.1.2 Bantu klien untuk mengungkapkan mengungkapkan
penyebab penyebab perasaan penyebab jengkel/kesal perasaannya dapat
perilaku jengkel/kesal (dari diri sendiri, membantu mengurangi
kekerasan dari lingkungan/orang lain) stress dan penyebab
perasaan jengkel/kesal
dapat diketahui

89 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 3. Klien dapat 3.1 Klien dapat mengungkapkan 1.1.1 Anjurkan klien mengungkapan apa untuk mengetahui hal yang dialami
Kekerasan mengidentifikasi apa yang dialami saat yang dialami saat marah/jengkel dan dirasa saat jengkel
tanda-tanda perilaku marah/jengkel 1.1.2 Observasi tanda perilaku kekerasan Untuk mengetahui tanda-tanda
kekerasan 3.2 Klien dapat menyimpulkan pada klien klien jengkel/kesal
tanda-tanda jengkel/kesal 1.1.3 Simpulkan bersama klien tanda-tanda  Menarik kesimpulan bersama
yang dialami jengkel/kesal yang dialami klien klien supaya klien mengetahui
secara garis besar tanda-tanda
marah/kesal
4.1 Klien dapat mengungkapkan 4.1.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan
Mengeksplorasi perasaan klien
4. Klien dapat perilaku kekerasan yang biasa perilaku kekerasan yang biasa
terhadap perilaku kekerasan
mengidenfikasi dilakukan dilakukan klien
yang biasa dilakukan
perilaku kekerasan 4.2 Klien dapat bermain peran 4.1.2 Bantu klien bermain peran sesuai
yang biasa dengan perilaku kekerasan dengan perilaku kekerasan yang biasa
Untuk mengetahui perilaku
dilakukan yang biasa dilakukan dilakukan
kekerasan yang biasa dilakukan
4.3 Klien dapat mengetahui cara 4.1.3 Bicarakan dengan klien apakah cara
dan dengan bantuan perawat
yang biasa dapat yang klien lakukan masalahnya selesai?
bias membedakan perilaku
menyesuaikan masalah atau
konstruktif dan destruktif
tidak
 Dapat membantu klien dapat
mnemukan cara yang dapat
meenyelesaikan masalah

90 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 5. Klien dapat 5.1 Klien dapat menjelaskan 1.1.1 Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan Membantu klien untuk menilai
Kekerasan mengidentifikasi akibat akibat dari cara yang klien perilaku kekerasan yang
perilaku kekerasan digunakan klien 1.1.2 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang dilakukannya
digunakan oleh klien Dengan mengetahui akibat perilaku
kekerasan diharapkan klien dapat
merubah perilaku destruktif yana
dilakukannya menjadi perilaku yang
konstruktif

6. Klien dapat 6.1 Klien dapat melakukan 6.1.1 Tanyakan pada klien “apakah ia ingin mempelajari
mengidentifikasi cara cara berespon terhadap cara baru yang sehat?”
konstruktif dalam kemarahan secara 6.1.2 Berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yang
merespon terhadap konstruktif sehat
kemarahan 6.1.3 Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat
a. Secara fisik:tarik nafas dalam jika sedang
kesal/memukul bantal/kasur atau olahraga atau
pekerjaan yang memerlukan tenaga
b. Secara verbal: katakan bahwa anda sedang
kesal/tersinggung/jengkel(saya kesal anda
berkata seperti itu; saa marah karena mama tidak
memenuhi keinginan saya
c. Secara social: lakukan dalam kelompok cara-
cara marah yang sehat; latihan asentif. Latihan
manajemen perilaku kekerasan
d. Secara spiritual; anjurkan klien sembahyang,
berdo’a/ibadah lain; meminta pada Tuhan untuk
diberi kesabaran, mengadu pada Tuhan
kekerasan/kejengkelan
Agar klien dapat mempelajari cara
yang lain yang konstruktif
Dengan mengidentifikasi cara yang
konstruktif dalam merepon terhadap
kemarahan dapat membantu klien
menemukan cara yang baik untuk
mengurangi kejengkelannya
sehingga klien tidak stress lagi
Reinforcement positif dapat
memotifasi klien dan meningkatkan
harga dirinya
Berdiskusi dengan klien untuk
memilih cara yang lain sesuai
dengan kemampuan klien

91 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 7. Klien dapat 1.1 Klien dapat 1.1.1 Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk Memberikan stimulasi kepada klien
Kekerasan mendemonstrasikan cara mendemonstrasikan cara klien untuk menilai respom perilaku
mengontrol perilaku mengontrol perilaku 1.1.2 Bantu klien mengidentifikasi manfaat cara dipilih secara tepat
kekerasan kekerasan: 1.1.3 Bantu keluarga klien untuk menstimulasi cara Membantu klien dalam membuat
- Fisik; tarik nafas dalam, tersebut (role play) keputusan terhadap cara yang telah
olah raga, menyiram 1.1.4 Bereinforcement positif atau keberhasilanklien dipilihnya dengan melihat
tanaman menstimulasi cara tersebut manfaatnya
- Verbal; mengatakannya 1.1.5 Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang Agar klien mengetahui cara marah
secara langsung dengan telah dipelajari cara jengkel/marah yang konstruktif
tidak menyakiti Pujian dapat meningkatkan motivasi
- Spiritual; sembahyang, dan harga diri klien
berdo’a, atau ibadah Agar klien dapat melaksanakan cara
lain yang telah dipilihnya jika ia sedang
kesal atau jengkel
8. Klien mendapat 8.1.1 Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien Kemampuan keluarga dalam
dukungan keluarga 8.1 Keluarga klien dapat; dari sikap apa yang telah dilakukan keluarga mengidentifikasi akan
dalam mengontrol - Menyebutkan cara terhadap klien selama ini memungkinkan keluarga untuk
perilaku kekerasan merawat klien yang 8.1.2 Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien melakukan penilaian terhadap
berperilaku kekerasan 8.1.3 Jelaskan cara-cara merawat klien perilaku kekerasan
- Mengungkapkan rasa - Terkait dengan cara mengontrol perilaku Meningkatkan pengetahuan keluarga
puas dalam merawat marah secara konstruktif tentang cara merawat klien sehingga
klien - Sikap tenang, bicara tenang dan jelas keluarga terlibat dalam perawatan
- Membantu klien mengenal penyebab ia marah klien
8.1.4 Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat Agar keluarga dapat merawat klien
klien dengan perilaku kekerasan
8.1.5 Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya
setelah melakukan demonstrasi

92 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Perilaku 9. Klien dapat 9.1 Klien dapat 9.1.1 Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum klien Klien dan keluarga dapat
Kekerasan menggunakan obat- menyebutkan obat- pada klien keluaarga mengetahui nama-nama obat
obatan yang obatan yang diminum 9.1.2 Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian yang diminum oleh klien
diminum dan dan kegunaannya (jenis, berhenti minum obat tanpa seizin dokter Klien dan keluarga dapat
waktu, dan efek) 9.1.3 Jelaskan prinsip benar minum obat (baca mengetahui kegunaan obat yang
kegunaannya (jenis,
9.2 Klien dapat minum obat nama yang tertera pada botol obat, dosis obat, dikonsumsi klien
waktu, dosis, dan sesuai program waktu dan cara minum) Klien dan keluarga mengetahui
efek) pengobatan 9.1.4 Ajarkan klien minta obat dan minum tepat prinsip benar agar tidak terjadi
waktu kesalahan dalam mengkonsumsi
9.1.5 Anjurkan klien melaporkan pada obat
perawat/dokter jika merasakan efek yang Klien dapat memiliki kesadaran
tidak menyenangkan pentingnya minum obat dan
9.1.6 Beri pujian, jika klien minum obat dengan bersedia minum obat dengan
benar kesadaran sendiri
Mengetahui efek samping sedini
mungkin sehingga tindakan
dapat dilakukan sesegera
mungkin untuk menghindari
komplikasi
Reinforcement positif dapat
memotivasi keluarga dank lien
serta dapat meningkatkan harga
diri

93 |
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.CM :

Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
Pasien
1 2 3 4 5 6 7
Gangguan 1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah bersahabat, 1.1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan
Persepsi membina menunjukkan rasa senang, dengan mengungkapkan prinsip saling percaya
Sensori : hubungan saling ada kontak mata, mau komunikasi terapeutik. merupakan
Halusinasi percaya berjabat tangan, mau a. sapa klien dengan ramah baik dasar untuk
menyebutkan nama, mau verbal maupun non verbal. kelancaran
menjawab salam, klien mau b. perkenalkan diri dengan sopan. hubungan
duduk berdampingan c. tanyakan nama lengkap klien dan interaksi
dengan perawat, mau nama panggilan yang disukai selanjutnya.
mengutarakan masalah yang klien.
dihadapi. d. jelaskan tujuan pertemuan
e. jujur dan menempati janji.
f. Tunjukkan sifat empati dan
menerima klien apa adanya.
g. beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat 2.1 Klien dapat menyebutkan 2.1.1 Adakah kontak sering dan singkat Kontak sering
mengenali waktu, isi, frekuensi secara bertahap tapi singkat
halusinasinya timbulnya halusinasi selain membina
hubungan
saling percaya,
juga dapat
memutuskan

94 |
 halusinasi

1 2 3 4 5 6 7
2.2 Klien dapat 1.1.2Observasi tingkah laku klien terkait dengan Mengenal perilaku pada saat
mengungkapkan halusinasinya, bicara dan tertawa tanpa halusinasi timbul
perasaan stimulus,memandang ke kiri atau ke kaan memudahkan perawat dalam
terhadap atau ke depan seolah-olah ada teman bicara melakukan intervensi
halusinasi
1.1.3 Bantu klien mengenali halusinasinya.
Mengenal halusinasi
a. Jika menemukan yang sedang halusinasi,
tanyakan apakah ada suara yang memungkinkan klien untuk
didengar menghindarkan faktor
b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa pencetus timbulnya halusinasi
yang dikatakan
c. Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi).
d. Katakan bahwa klien ada juga yang
seperti klien.

1.1.4 Diskusikan dengan klien

a. Situasi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore, dan malam
atau jika sendiri, jengkel atau sedih)
1.1.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi (marah atau takut,
sedih, senang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaannya
Dengan mengetahui waktu,
isi, dan frekuensi munculnya
halusinasi mempermudah
tindakan keperawatan klien
yang akan dilakukan perawat.
Untuk mengidentifikasi
pengaruh halusinasi klien

95 |
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Klien dapat 3.1 Klien dapat 3.1.1 Identifikasi bersama klien cara Upaya untuk memutuskan
mengontrol menyebutkan tindakan yang dilakukan jika terjadai siklus halusinasi sehingga
halusinasinya tindakan yang biasa halusinasi (tidur, marah, menyibukan halusinasi tidak berlanjut
dilakukan untuk diri, dll)
mengendalikan 3.1.2Diskusikan manfaat cara yang
halusinasinya. dilakukan klien, jika bermanfaat beri Reinforcement positif akan
pujian. meningkatkan harga diri
3.1.3Diskusikan cara baru untuk memutus klien.
atau mengontrol halusinasi:
a. Katakan”Saya, saya tidak mau dengar
kamu” (pada saat halusinasi terjadi) Memberikan alternative
b. Menemui orang lain pilihan bagi klien untuk
(Perawat/teman/anggota keluarga) mengontrol halusinasi
untuk bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi yang
terdengar.
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
agar halusinasi tidak muncul.
d. Minta keluarga tema/perawat jika
nampak bicara sendiri.
3.1.4 Bantu klien memilih dan melatih cara
3.2 Klien dapat memutus halusinasi secara bertahap. Memotivasi dapat
menyebutkan cara meningkatkan kegiatan
baru klien untuk mencoba
memilih salah satu cara
3.3 Klien dapat mengendalikan halusinasi
memilih cara dan dapat meningkatkan
mengatasi harga diri klien
halusinasi seperti
yang telah

96 |
 didiskusikan
dengan klien.

1 2 3 4 5 6 7 8
4. Klien dapat 4.1 Klien dapat membina 4.1.1 Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga Untuk mendapatkan bantuan
dukungan dari hubungan saling percaya jika mengalami halusinasi. keluarga mengontrol halusinasi.
keluarga dalam dengan perawat.
mengontrol
haslusinasi. 4.2 Keluarga dapat 4.1.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat Untuk mengetahui pengetahuan
menyebutkan berkunjung/pada saat kunjungan rumah). keluarga dan meningkatkan
pengertian, tanda dan a. gejala halusinasi yang dialami klien kemampuan pengetahuan tentang
kegiatan untuk b. cara yang dapat dilakukan klien dan halusinasi
mengendalikan keluarga untuk memutus halusinasi.
halusinasi. c. cara merawat anggota keluarga untuk
memutus halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama
d. beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantun: halusinasi
terkontrol dan risiko mencedrai orang
lain.

5. Klien dapat 5.1 Klien dan keluarga dapat 5.1.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga Dengan menyebutkan dosis,
memanfaatkan menyebutkan manfaat, tentang dosis, frekuensi manfaat obat frekuensi dan manfaat obat.
obat dengan dosis, dan efek samping
baik. obat. 5.1.2 Anjurkan klien minta sendiri obat pada Diharapkan klien melaksanakan
5.2 Klien dapat perawat dan merasakan manfaatnya program pengobatan. Menilai
mendemonstrasikan kemampuan klien dalam
penggunaan obat secara 5.1.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter pengobatannya sendiri.
benar. tentang manfaat dan efek samping obat
5.3 Klien dapat informasi yang dirasakan Dengan mengetahui efek samping
tentang efek samping 5.1.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat obat klien akan tahu apa yang harus
obat. tanpa konsultasi dilakukan setelah minum obat
5.1.5 Bantu klien menggunakan obat dengan
5.4 Klien dapat memahami prinsip benar Program pengobatan dapat berjalan
akibat berhenti minum sesuai rencana
obat. Dengan mengetahui prinsip
97 |
 5.5 Klien dapat penggunaan obat, maka
menyebutkan prinsip 5 kemandirian klien untuk pengobatan
benar penggunaan obat dapat ditingkatkan secara bertahap.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN RISIKO BUNUH DIRI

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.CM :
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
Risiko Bunuh 1. Klien dapat membina 1. Menjawab salam 1.1 Kenalkan diri pada klien
Diri hubungan saling percaya 2. Kontak mata 1.2 Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak
3. Menerima perawat menyangkal
4. Berjabat tangan 1.3 Bicara tega, jelas, dan jujur
1.4 Bersifat hargai dan bersahabat
1.5 Temani klien saat keinginan menciderai diri meningkat
1.6 Jauhkan klien dari benda-benda yang membahayakan
(seperti pisau, silet, gunting, tali kaca, dll)
2. Klien dapat Menceritakan penderitaan 1.1 Dengarkan keluhan yangklien rasakan
mengekspresikan secara terbuka dan 1.2 Bersikap empati untuk meningkatkan ungkapan
perasaannya konstruktif dengan orang keraguan, ketakutan, dan keprihatinan
lain 1.3 Beri dorongan pada klien untuk mengungkapkan
mengapa dan bagaimana harapan karena harapan
adalah hal yang terpenting dalam kehidupan
1.4 Beri klien waktu dan kesempatan untuk menceritakan
arti penderitaan kematian dan sekarat
1.5 Beri dorongan pada klien untuk mengekspresikan
tentang mengapa harapan tidak pasti dan dalam hal-hal
dimana harapan mempunyai kegagalan

98 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
3. Klien dapat 1. Mengenang dan meninjau 1.1 Bantu klien untuk memahami bahwa ia dapat mengatasi
meningkatkan kembali kehidupan secara aspek-aspek keputusasaan dan memisahkan dari aspek
harga diri positif harapan
2. Mempertimbngkan nilai-nilai 1.2 Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu
dan arti kehidupan (outonomi, mandiri, rasional pemikiran kognitif,
3. Mengekspresikan perasaan- fleksibilitas dan spriritualitas)
perasaan yang optimis tentang 1.3 Bnatu klien mengidentifikasi sumber-sumber harapan
yang ada (misal: hubungan antar sesama, keyakinan, hal-hal untuk
diselesaikan)
1.4 Bantu klien mengembangkan tujuan-tujuan realitas
jangka panjang dan jangka pendek (beralih dari yang
sederhana ke yang lebih kompleks, dapat menggunakan
suatu poster tujuan untuk menandakan jenis dan waktu
untuk pencapaian tujuan-tujuan spesifik)
4. Klien 1. Mengekspresikan perasaan 4.1 Ajarkan klien untuk mengantisipasi pengalaman yang
menggunakan tentang hubungan yang positif dia senang melakukan setiap hari(missal; berjalan,
dukungan sosial dengan orang terdekat membaca buku favorit dan menulis surat)
2. Mengekspresikan percaya diri 4.2 Bantu klien untuk mengenali hal-hal yang dicintai, yang
dengan hasil yang diinginkan ia saying dan pentingnya terhadap kehidupan orang lain
3. Mengekspresikan percaya diri disamping tentang kegagalan dalam kesehatan
dengan diri dan orang lain 4.3 Beri dorongan pada klien untuk berbagi keprihatinan
4. Menetapkan tujuan-tujuan yang pada orang lain yang mempunyai masalah dan/atau
realistis penyakit yang sama dan telah mempunyai pengalaman
positif dalam mengatasi tersebut dengan koping yang
efektif
5. Klien 1. Sumber tersedia (keluarga, 1.1 Kaji dan kerahkan sumber-sumber eksternal individu
menggunakan lingkungan, dan masyarakat) (orang terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok

99 |
dukungan sosial 2. Keyakinan makin meningkat pendukung agama yang dianutnya)
1.2 Kaji system pendukung keyakinan (nilai, pengalaman
masa lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama).
Lakukan rujukan selesai indikasi (missal; konseling dan
pemuka agama)

100 |
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES ISI PIKIR : WAHAM

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.CM :
Rencana Tindakan Keperawatan
Tgl No. Diagnosa
Diagnos Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan
a (Umum dan Khusus)
1 Gangguan proses 1` Klien dapat membina hubungan 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien: beri salam terapeutik (panggil nama klien),
isi pikir:waham saling percaya sebutkan nama perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (topik yang dibicarakan, waktu dan tempat).
1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien:
- Katakan perawat menerima keyakinan klien:”Saya menerima keyakinan anda” disertai
ekspresi menerima
- Katakana perawat tidak mendukung:”Sukar bagi saya untuk mempercayainya” disertai
ekspresi ragu tapi empati
- Tidak membicarakan isi waham klien
1.3 Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung
- Anda berada ditempat aman, kami akan menemani anda
- Gunakan keterbukaan dan kejujuran
- Jangan tinggalkan klien sendirian
1.4 Observasi apakah waham klien mengganggu aktivitas sehari-hari dan perawatan diri

2. Klien dapat mengidentifikasi
kemampuan yang dimiliki
1.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis
1.2 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang
realistis (hati-hati terlibat diskusi tentang waham)
1.3 Tanyakan apa yang biasa klien lakukan (kaitkan dengan aktivitas sehari-hari dan perawatan
diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini
1.4 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.
Perawat perlu memperhatikan bahwa klien penting

100 |
 Rencana Tindakan Keperawatan
Tgl No. Diagnosa
Diagnos Tujuan Tindakan Keperawatan
a (Umum dan Khusus)
Keperawatan
1 Gangguan proses 2. Klien dapat mengidentifikasi 2.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari
isi pikir:waham kebutuhan yang tidak terpenuhi 2.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama dirumah maupun dirumah
sakt (rasa takut, ansietas, marah)
2.3 Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham
2.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan
tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadwal)
2.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya

4.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas
4. Klien dapat berhubungan dengan tempat dan realitas waktu)
realistis 4.2 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok: orientasi realitas
4.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5.1 Diskusikan dengan keluarga tentang:

5. Klien mendapat dukungan - Gejala waham
keluarga - Cara merawatnya
- Lingkungan keluarga
- Follow up obat
5.2 Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1 dengan bantuan perawat

6. Klien dapat menggunakan obat
dengan benar
1.1Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, dan efek samping
akibat penghentian
1.2Diskusikan perasaan klien setelah makan obat
1.3Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar

101 |
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
Nama Klien : Diagnosa Medis :
Ruang : No.CM :
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Defisit 1. Klien dapat mengenal 1.1 Klien dapat menyebutkan 1.1.1 Diskusikan bersama klien pentingnya
perawatan diri: tentang pentingnya kebersihan diri dalam kebersihan diri dengan cara menjelaskan
mandi, pentingnyakebersihan waktu 2 kali pertemuan: pengertian tentang arti bersih dan tanda-
berpakaian, diri - Tanda-tanda bersih tanda bersih
- Badan tidak bau 1.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5
makan,
- Rambut rapi, bersih dan tanda kebersihan diri
eliminasit
- tidak bau
- Gigi bersih dan tidak bau
- mulut
- Baju rapi dan tidak bau

1.2 Klien mampu menyebutkan 1.2.1 Diskusikan fungsi kebersihan diri untuk
kembali kebersihan untuk
kesehatan
kesehatan dengan menggali pengetahuan
klien terhadap hal yang berhubungan
dengan kebersihan diri
1.2.2 Bantu klien mengungkapkan arti
kebersihan diri dan tujuan memelihara
kebersihan diri
1.2.3 Beri reinforcement positif setelah klien
mampu mengungkapkan arti kebersihan
diri

102 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
1.3 Klien dapat menjelaskan cara 1.3.1 Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan
merawat diri, antara lain: diri seperti:
- Mandi 2 kali sehari dengan - Mandi 2 kali, pagi dan sore
sabun - Sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah
- Menggosok gigi minimal 2 makan dan sebelum tidur)
kali sehari setelah kan dan - Keramas dan menyisir rambut
akan tidur - Gunting kuku bila panjang
- Mencuci rambut 2-3 kali
seminggu dan memotong kuku
bila panjang
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
2. Klien dapat 2.1 Klien berusaha untuk 2.1.1 Motivasi klien untuk mandi:
mengidentifikasi memelihara kebersihan diri,
penyebab - Ingatkan caranya, evaluasi hasilnya & beri
yaitu : umpan balik
perilaku - Mandi pakai sabun dan
kekerasan - Bimbing klien dengan bantuan minimal
disiram dengan air sampai
- Jika hasilnya kurang, kaji hambatan yang ada
bersih
2.1.2 Bimbing klien untuk mandi
- Mengganti pakaian bersih
- Ingatkan dan anjurkan untuk mandi 2 kali
sehari sekali dan merapikan
sehari dengan menggunakan sabun
penampilan
- Anjurkan klien untuk meningkatkan cara
mandi yang benar
2.1.3 Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap
hari
- Anjurkan klien untuk mempertahankan dan
meningkatkan penampilan diri setiap hari
- Dorong klien untuk mencuci pakaiannya
sendiri
- Demonstrasikan cara mencuci pakaian yang
benar dengan sabun dan dibilas

103 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7

2.1.4 Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan

merapikan rambut
- Beri kesempatan pada klien untuk melakukan sendiri
- Ingatkan potong kuku dan keramas
2.1.5 Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk
pengelolaan fasilitas perawatan kebersihan diri,
seperti mandi, dan kebersihan kamar mandi
2.1.6 Bekerja sama dengan keluarga untuk mengadakan
fasilitas kebersihan diri sendiri seperti odol, sikat gigi,
sampo, pakaian ganti, handuk dan sandal

3. Klien dapat 3.1 Setelah satu minggu klien dapat
melakukan kebersihan melakukan perawatan kebersihan diri
perawatan diri secara secara rutin dan teratur tanpa anjuran
mandiri - Mandi pagi dan sore
- Ganti baju setiap hari
- Penampilan bersih dan rapi
3.1.1 Monitor klien dalam melaksanakan kebersihan diri
secara teratur .
Ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi,
ganti baju dan pakai sandal.

4. Klien dapat 4.1 Klien selalu tampak bersih dan rapi 4.1.1 Beri reinforcement positif jika klien berhasil
mempertahankan 4.2 Keluarga selalu mengingat hal-hal melakukan kebersihan diri
kebersihan diri secara yang berhubungan dengan
mandiri kebersihan diri
4.3 Keluarga menyiapkan sarana untuk
membantu klien dalam menjaga
kebersihan diri
4.4 Keluarga membantu dan
membimbing klien dalam menjaga
kebersihan diri

104 |
Tgl No Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7

5Klien dapat 5.1 Keluarga selalu mengingat hal-
dukungan keluarga hal yang berhubungan dengan
dalam kebersihan diri
meningkatkan
kebersihan diri
5.2 Keluarga menyiapkan sarana
untuk membantu klien dalam
menjaga kebersihan diri
5.3 Keluarga membantu dan
membimbing klien dalam
menjaga kebersihan diri
1.1.1 Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang
minatnya klien menjaga kebersihan diri
1.1.2 Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan
yang telah dilakukan klien selama di RS dalam
menjaga kebersihan dan kemajuan yang telah
dialami di RS.
1.1.3 Anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi
stimulasi terhadap kemajuan yang telah dialami
RS
5.2.1 Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana
yang lengkap dalam menjaga kebersihan diri
klien
5.2.2 Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana
dalam menjaga kebersihan diri
5.2.3 Diskusikan bersama keluarga cara membantu
klien menjaga kebersihan diri
5.3.1 Diskusikan dengan keluarga mengenai hal-hal
yang dilakukan misalnya;
- Mengingatkan klien pada waktu mandi
- Sikat gigi, keramas, ganti baju, dll
- Membantu klien apabila mengalami hambatan,
memberi pujian atas keberhasilan klien

105 |
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : RM :

TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM KEPERAWATAN

156 |
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pasien Keluarga

Risiko Perilaku SP Ip SP I k
Kekerasan 1. Mengidentifikasi penyebab PK 1. Mendiskusikan masalah
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK yang dirasakan keluarga
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan dalam merawat pasien
4. Mengidentifikasi akibat PK 2. Menjelaskan pengertian
5. Menyebutkan cara mengontrol PK PK, tanda dan gejala,
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan serta proses terjadinya
cara mengontrol fisik I PK
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam 3. Menjelaskan cara
kegiatan harian merawat pasien dengan
PK
SP IIp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian SP II k
pasien 1. Melatih keluarga
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan mempraktekkan cara
cara fisik II merawat pasien dengan
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam PK
jadwal kegiatan harian 2. Melatih keluarga
melakukan cara merawat
SP IIIp langsung kepada pasien
PK
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan SP III k
cara verbal 1. Membantu keluarga
membuat jadual aktivitas
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
di rumah termasuk
jadwal kegiatan harian
minum obat (discharge
planning)
SP IVp 2. Menjelaskan follow up
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien setelah pulang
pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
cara spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP Vp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan
minum obat
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian

157 |
Petunjuk Teknis Penulisan Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawatdan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V "
pada kotak " tidak ".
2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka
beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah
ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada
kotak " tidak berhasil ".
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda "
V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V "
pada kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang
dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota
keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang
pernah dialami klien pada masa lalu.

158 |
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak
tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga. Contoh;

= perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat

= klien
45
47 = umur klien

kembar = hamil

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.

159 |
 c. Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
b. Mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
c. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
d. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental

Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai
a. diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat kekalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

160 |
 3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan.

Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.

b. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
c. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.

161 |
 c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih
ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.

162 |
 c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada
benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat
ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

163 |
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak
suka/ pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.

5. Istirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan
menyikat gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

164 |
 9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum)
 Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor
pos dan bank).

VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahun
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan
pohon masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa

165 |
B. LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. D-III 5 LP (1 LP untuk Responsif dengan CI, pemilihan random, Mahasiswa diharap

menguasai seluruhnya)
a. PK/RPK
b. Halusinasi
c. Isolasi Sosial
d. Harga Diri Rendah
e. DPD

2. S-1  7 LP
5 LP DIII + 2 LP
a. + Waham
b. + RBD

3. Ners  10 LP
7 LP S1 + 3 LP
a. + Ansietas
b. + Koping Individu Tidak Efektif (NAPZA)
c. + Berduka Disfungsional

4. LP dibuat tulis tangan dikertas HVS Polio, kecuali bagian rencana tindakan keperawatan
(Renpra) boleh diketik dan di print

5. LP dikumpulkan dalam Map

a. DIII(map merah),
b. S1(map kuning),
c. Ners(map hijau)

6. Bila LP belum ada/belum legkap saat hari pertama praktik, Mahasiswa diminta membuat Lp
lengkap dan mengganti hari tersebut ( wajib) 1 hari dinas di hari lain.

166 |
Contoh Form Penulisan Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Masalah Keperawatan :

II. Proses terjadinya masalah :

a. Pengertian
b. Faktor Predisposisi
c. Faktor Presipitasi
d. Tanda & gejala
e. Akibat
f. Rentang respon

III. a. Pohon masalah (3 tingkatan)

IV. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

No Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji

DS :

DO :

V. Rencana tindakan keperawatan (sesuai SAK RS.ERBA)

(khusus rencana tindakan keperawatan boleh diketik)

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
TUM:

TUK: Kriteria hasil: - -

167 |
VI. Daftar Pustaka
- 5 buku, (masa penerbitan 10 tahun terakhir)

C. STRATEGI PELAKSANAAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

1. SP dibuat setiap hari ketika berada diruang rawat,

2. Ditulis tangan, dan
3. Dikumpul setiap hari bersamaan dengan laporan RKH/ ADL.
4. Setelah mahasiswa mempunyai pasien kelolaan (1hari setelah masuk lahan praktik),
mahasiswa harus tahu masalah utama pasien. Dalam SP bina hubungan saling percaya tidak
ada (SP BHSP sudah termasuk di setiap SP 1 Masalah Utama Pasien)

Contoh form SP

Nama pasien ( Inisial ) : Ruangan :

Tanggal lahir : Hari/Tanggal :
No.RM : Pertemuan/SP :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
DS :…………………………………………………………………………………….
DO :…………………………………………………………………………………….
2. Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………………………….
3. Tujuan Khusus : ……………………………………………………………………….
4. Rencana Tindakan Keperawatan :
………………………………………………………………………….………………

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi :
a. Salam terapeutik :
………………………………………………………………………………………………
b. Evaluasi/validasi :
………………………………………………………………………………………………
c. Kontrak
Topik :......................................................................................................................................
Waktu :...................................................................................................................................
Tempat:………….…………………………………………………………………………
2. Fase Kerja ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )
……………………………………………………………………………………………………
……..
……………………………………………………………………………………………………
………….
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien ( subjektif ) :
………………………………………………………………………………………………
Evaluasi klien (objektif setelah reinforcement) :
………………………………………………………………………………………………

168 |
 b. Rencana tindak lanjut(apa yang harus dilakukan klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan) :
………………………………………………………………………………………………
c. Kontrak yang akan datang
Topik :.............................................................................................................................
Waktu : ...........................................................................................................................
Tempat:............................................................................................................................
D. RENCANA KEGIATAN HARIAN/ ADL
1. ADL diganti dengan Rencana Kegiatan Harian (RKH)
2. RKH dibuat setiap hari sebelum Praktikan ke ruangan
3. RKH dikumpul bersama SP setiap hari sebelum memulai dinas
4. Bila RKH dan SP belum selesai dibuat, maka praktikan diharuskan membuatnya terlebih
dahulu, dan praktikan membayar keterlambatan waktu dikarenakan membuat RKH dan SP
hari tersebut dengan pulang lebih akhir sesuai lamanya keterlambatan.

Contoh form RKH

Nama Mahasiswa : Asal Institusi :

NIM : Ruangan :
Hari/ Tanggal :

DILAKUKAN PARAF KARU/

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK PERAWAT JAGA

169 |
 Mengetahui CI Klinik

.....................................

E. ASKEP INDIVIDU
1)Masing- masing mahasiswa praktikan wajib menyelesaikan 1 laporan kasus/ Askep individu
2)Laporan Askep individu mulai dari pengkajian, analisa data, renpra dan
implementasi/evaluasidibuat dan disusun berurut dalam bentuk laporan kasus (LK) tidak
dipisah-pisahkan.
3)Form pengkajian, petunjuk teknis pengisian, form analisa data, dan renpra d terlampir.
4)Implementasi dan Evaluasi dibuat dalam bentuk form catatan perkembangan (CP)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
1. CP dibuat setiap selesai melaksanakan interaksi melaksanakan SP pada pasien
2. Kolom diagnosis
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan saja (sesuai dengan rencana)
 tindakan perawat
 tindakan perawat bersama klien
 tindakan perawat bersama klien & keluarga
 tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
 tindakan rujukan keperawatan
6. Kalimat singkat dan jelas menggunakan kalimat laporan/berita
7. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik
objektif maupun subjektif.
b. Analisa diagnosa keperawatan (berdasarkan tujuan yang ingin dicapai dalam SP yang
dilakukan)
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
 Planing Klien (Pk): Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang
telah dilakukan
 Planing Perawat (Pp):Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut
8. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.

Contoh Form CP
CATATAN PERAWATAN

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Tanggal Lahir : Ruangan :
Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
S :

170 |
 …………………….

O : …………………….

A : …………………….

P : Pasien : ……..
Perawat : ……..

Contoh surat keterangan home visite

SURAT KETERANGAN KUNJUNGAN RUMAH (Home Visite) PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Ketua RT :
Menerangkan bahwa mahasiswa/i dibawah ini :
Nama :
NIM :
Asal Institusi :
Telah melakukan Kunjuangan Rumah pasien :
Nama Pasien :
TTL :
Alamat :
Pihak keluarga :

171 |
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 20

Keluarga Pasien Petugas Home Visit

(………………………) (………………………)
Mengetahui Ketua RT

(………………………)

172 |
Petunjuk Teknis Home Visite

A. Identitas Klien

B. Tujuan kunjungan rumah

C. Rencana tindakan keperawatan

1. Orientasi
a. Salam dan perkenalan
b. Kajian dan atau validasi informasi tentang klien
2. Kerja (tindakan keperawatan)
a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)
3. Terminasi
a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah (subyektif)
b. Evaluasi kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien
(obyektif)
c. Tindak lanjut: kesepakatan keluarga untuk terlibat dalam asuhan (di rumah sakit atau di
rumah)
d. Rencana pertemuan berikut (di rumah sakit atau di rumah)

D. Wawancara dengan keluarga

 Sosial ekonomi keluarga
1. Terbuat dari apakah rumah pasien atau keluarga ?
2. Apa pekerjaan pasien ?
3. Siapa yang menanggung biaya pengobatan ?
4. Pada umumnya pekerjaan di tempat tinggal pasien seperti apa ?
5. Apakah status rumah yang ditempati sekarang ini ?
 Penerimaan keluarga terhadap keadaan pasien
1. Siapa yang mengantar pasien berobat ?
2. Siapa yang sering mengunjungi pasien di Rumah Sakit ?
3. Berapa kali kunjungan keluarga selama pasien di rawat ?
4. Menurut pendapat keluarga untuk membantu kesembuhan pasien perlukah kerja sama
dengan Rumah Sakit ?
5. Apa rencana keluarga setelah pasien pulang ?

162 |
 6. Siapa yang mengawasi obat pasien ?
7. Bila pasien tidak mau/menolak makan obat, apa yang dilakukan keluarga ?
8. Bila pasien menunjukkan tanda-tanda kekambuhan, apa tindakan keluarga?
- kepada siapa keluarga minta bantuan?
- No.telp/Hp siapa yang dihubungi, apakah keluarga?
- Apakah Keluarga memahami tindakan keperawatan (SP) yang dilakukan petugas
Home Visit kepada anggota keluarga ?
 Adaptasi pasien dengan lingkungan
1. Apa rencana kegiatan pasien setelah pulang ?
2. Sudah berapa kali pasien di rawat ?
3. Apa penyebab pasien kambuh ?
4. Apa komentar keluarga bila pasien dianjurkan pulang ?
5. Bagaimana pendapat masyarakat terhadap pasien ?
6. Apakah aparat setempat mengetahui anggota masyarakatnya ada yang mengalami
gangguan jiwa ?
7. Sejauh mana kepedulian masyarakat terhadap gangguan jiwa ?
8. Apa tindakan pemerintah setempat terhadap anggota masyarakatnya yang mengalami
gangguan jiwa ?

E. Kendala/masalah yang dihadapi petugas Home Visit ?

163 |
96 |
96 |