Bapak D umur 50 tahun,duda dengan bercerai 5 tahun yang lalu,mempunyai anak satu.

Saat ini klien

tidak bekerja lagi, klien tinggal di rumah sendiri karena anak ikut ibunya. Orang tua klien meninggal
semua.Klien dibawa ke RS jiwa oleh keamanan kampung dengan alasan amuk,merusak lingkungan dan
ngomong sendiri.Klien mengatakan sudah tidak berarti lagi hidupnya, sering mendengar suara-suara
yang akan membunuh, suara itu muncul ketika sendiri. Dari hasil observasi didapatkan data : tubuh
kotor, rambut acak-acakan,kuku panjang dan hitam,baju kotor,tampak komat-kamit ngomong sendiri.”

1. Buat analisa data

2. Buat pohon masalah

3. Buat diagnosa keperawatan

4. Buat rencana tindakan Selam

1. ANALISA DATA

NO DX DATA ETIOLOGI MASALAH

D.0086 DO:
- Kontak mata kurang Harga diri rendah kronis
- Tidak berinisiatif dengan
orang lain
- Tampak malas-malasan
- Poduktivitas menurun
DS:
- Klien mengatakan sudah
tidak berarti lagi hidupnya
DO :
D.0085 - Klien tampak komat-kamit
ngomong sendiri Halusinasi
DS :
- Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara
yang akan membunuh
- Klien mengatakan suaranya
muncul ketika sendiri
DO :
D.0109 - Tubuh klien terlihat kotor,
rambut acak-acakan,kuku Defisit perawatan diri
panjang dan hitam,baju
kotor
DS :
 - Menyatakan malas mandi
- Tidak tahu cara makan
yang baik
- Tidak tahu cara dandan
yang baik
- Tidak tahu cara eliminasi
yang baik.
- Merasa tak berguna
- Merasa tak perlu
- mengubah penampilan
- Merasa tidak ada yang
peduli
DO :
D.0146 - Klien dibawa ke RS jiwa Risiko perilaku
oleh keamanan kampung kekerasan
dengan alas an
amuk,merusak lingkungan
DS :
- Mengatakan malas
berinteraksi
- Mengatakan orang lain
tidak mau menerima
dirinya
- Merasa orang lain tidak
selevel
- Curiga dengan orang lain
- Mendengar suara-suara
- Melihat bayangan

D.0121 DO : Isolasi sosial

- Menyendiri
- Mengurung diri
- Tidak mau bercakap-
cakap dengan orang lain
- Mematung
- Mondar-mandir tanpa
arah
- Tidak berinisiatif
berhubungan dengan
orang lain
DS:
- Klien tinggal dirumah
sendirian anaknya ikut
ibunya dan kedua orang
tuanya meninggal dunia.
2. BUAT POHON MASALAH

KLIEN MENJADI NGAMUK

, MERUSAK LINGKUNGAN
DAN NGOMONG SENDIRI

HALUSINASI

HARGA DIRI RENDAH

ISOS

RESIKO KEKERASAN

GANGGUAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
3. MASALAH KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
D.0085 Halusinasi
D.0086 Harga diri rendah kronis
D.0109 Defisit perawatan diri
D.0121 Isolasi sosial
D.0146 Risiko perilaku kekerasan

4. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Halusinasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen halusinasi
selama 3x24 jam maka persepsi Observasi
sesnsori membaik dengan KH: - Monitor perilaku yang
- Verbalisasi mendengar mengindikasi halusinasi.
bisikan meningkat - Monitor isi halusinasi
- Perilaku halusinasi Terapeutik
meningkat - Pertahankanlingkungan
yang aman.
- Diskusikan perasaan dan
Respon halusinasi.
- Hindari tentang halusinasi
Edukasi terhadap
perdebatan validitas
- Anjurkan memonitor
sendiri situasi terjadinya
halusinasi.
- Anjurkan bicara pada orang
yang dipercaya untuk
memberikan dukungan dan
umpan balik korektif
terhadap halusinasi.
- Anjurkan melakukan
distraksi (misal
mendengarkan music,
melakukan aktivitas, dan
teknik relaksi).
- Ajarkan pasien cara
mengontrol halusinasi.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat anti psikotik dan anti
ansietas, jika perlu.
Harga diri rendah kronis Setelah dilakukan tindakann Manjemen perilaku
 sealama 3x24 jam maka harga Observasi
diri meningkat dengan KH: - Identifikasi harapan untuk
- Penilaian diri positif mengendalikan perilaku
meningkat Terapeutik
- Perasaan memiliki - Diskusikan tanggung jawab
kelebihan atau terhadap perilaku
kemampuan positif Jadwalkan kegiatan
meningkat terstruktur
- Kontak mata - Ciptakan dan pertahankan
meningkat lingkungan dan kegiatan
- Penerimaan penilaian perawatan konsisten setiap
positif terhadap diri dinas
sendiri meningkat - Tingkatkan aktivitas fisik
- Perasaan bersalah sesuai kemampuan
menurun Batasi jumlah pengunjung
- Perasaan tidak mampu Bicara dengan nada rendah
melakukan apapun dan tenang
menurun - Lakukan kegiatan
pengalihan terhadap
sumber agitasi
- Cegah perilaku pasif dan
agresif
- Beri penguatan positif
terhadap kebersihan
mengendalikan perilaku
Lakukan pengekangan fisik
sesuai indikasi
- Hindari sikap menyudutkan
dan menghentikan
pembicaraan
- Hindari sikap mengancam
dan berdebat
- Hindari berdebat atau
menawar batas perilaku
yang telah ditetapkan
Edukasi

- Informasikan keluarga
bahwa keluarga sebagai
dasar pembentukan
kognitif
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam maka perawat
diri meningkat dengan KH:
- Kemampuan mandi
meningkat
- Kemampuan
mengenakan
 pakaian meningkat
- Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan
diri
- Minat melakukan
perawatan
diri meningkat
- Mempertahankan
kebersihan
diri meningkat
- Mempertahankan
kebersihan mulut
meningkat
Isolasi sosial Setelah dilakukan tindakan Promosi sosialisasi
selama 3x24 jam maka Observasi:
keterlibatan sosial meningkat - Identifikasi kemampuan
dengan KH: melakukan interaksi
- Keterlibatan sosial dengan orang lam
meningkat - Identifikasi hambatan
- Minat interaksi melakukan interaksi
meningkat dengan orang lain
- Verbalisasi sosial Terapeutik:
menurun - Motivasi meningkatkan
- Perilaku menarik diri keterlibatan dalam suatu
menurun hubungan
- Motivasi kesabaran dalam
mengembangkan suatu
hubungan
" Motivasi berpartisipasi
dalam aktivitas baru dan
kegiatan kelompok
- Motivasi berinteraksi diluar
lingkungan (mis jalan-jalan,
ketoko buku)
- Diskusikan kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan
orang lain
- Diskusikan perencanaan
kegiatan dimasa depan
- Berikan umpan balik positif
dalam perawatan diri
.
- Berikan umpan balik positif
pada setiap peningkatan
kemampuan
Edukasi
- Anjurkan berinteraksi
 dengan orang lam secara
Bertahap
- Anjurkan ikut serta
kegiatan social dan
kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi
pengalaman dengan orang
lain
- Anjurkan meningktakan
kejujuran diri dan
menghormati hak orang
lain
- Anjurkan penggunaan alat
bantu (mis.kacamata dan
alat bantu dengar)
- Anjurkan membuat
perencanaan kelompok
kecil untuk kegiatan khusus
- Latih bermain peran
untuyk meningkatkan k
Risiko perilaku Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perilaku kekerasan
kekerasan selama 3x24 jam maka kontrol Observasi
diri meningkat dengan KH: - Monitor adanya benda
- Kontrol diri meningkat yang berpotensi
- Verbalisasi ancaman membahayakan (mis.
kepada orang lain benda tajam, tali)
meningkat - Monitor keamanan barang
- Perilaku menyerang yang dibawa oleh
meningkat pengunjung
- Perilaku malukai diri - Monitor selama
sendiri/orang lain penggunaan barang yang
meningkat dapat membahayakan
- Perilaku merusak (mis. pisau cukur)
lingkungan sekitar Terapeutik
meningkat - Pertahankan lingkungan
- Perilaku agresif/amuk bebas dari bahaya secara
rutin
Libatkan keluarga dalam
perawatan
Edukasi
- Anjurkan pengunjung dan
keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
- Latih cara mengungkapkan
perasaan secara asertif
- Latih mengurangi
kemarahan secara verbal
dan nonverbal (mis.
relaksasi, bercerita)