ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG NAKULA
RSUD BANYUMAS
NAMA KELOMPOK :
1. Nugroho Adi P
2. Puji Yuliati
3. Umu Hani
4. Siti Markhamah
5. Swasti Jamalina
6. Susilo Rudatin

PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN

JIWA UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
IDENTITAS
 Nama : Ny.M
 Umur : 54 tahun
 No CM : 00795705
 Jenis kelamin : perempuan
 Status perkawinan : Janda
 Pendidikan terakhir: SMP
 Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
 Tgl masuk RS : 12/02/2022
 Tgl masuk ruangan : 21/02/2022
 Tgl pengkajian : 22/02/2022
 Alamat : Brebes
ALASAN MASUK
 Pasien mengamuk dirumah
bicara sendiri, mendengar suara
tanpa ada wujud
FAKTOR PREDISPOSISI

Pasien pernah di rawat di rumah

sakit jiwa sebelumnya 3 x dengan
gejala yang sama , pasien putus
minum obat, pasien juga merupakan
seorang janda, tidak mempunyai
pekerjaan dan berasal dari keluarga
dengan ekonomi rendah.
FAKTOR PRESIPITASI

Pasien kembali di rawat karena

beberapa hari tidak minum obat
secara teratur
 PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda Vital :
 TD : 130 / 90 mmHg S : 37,5 N
: 97 x menit RR : 21 x menit
BB : 50 kg TB : 158 cm
 Keluhan fisik

- Pasien merasa badan nggreges

KONSEP DIRI
 Citra tubuh
Pasien menyukai semua anggota bagian tubuhnya
 Identitas

Pasien adalah seorang perempuan yang berstatus janda dan

belum memiliki seseorang yang akan menjadi calon suaminya.
 Peran

Perannya dirumah sebagai ibu rumah tangga yaitu mengurus

anak dan mengerjakan pekerjaan rumah.
 Ideal diri

Pasien ada keinginan setelah pulang dari RSU Banyumas ingin

memiliki pekerjaan atau usaha sendiri.
 Harga diri

Pasien mengatakan merasa minder tehadap dirinya saat

berkumpul dengan orang lain.
ASPEK MEDIS
 Diagnosa medis :
F20.9 Schizophrenia, unspecifed
 Terapi yang diberikan :
- Clozapin 25mg (3x1)
- THP 2mg (3x1)
- Stelosi 5mg (3x1)
- K/P Lodomer 1 Ampul (im)
-Paracetamol 500mg (2x1)
STATUS MENTAL
 Penampilan
Klien tampak bersih dan memakai pakaian dengan rapi
 Pembicaraan

klien berberbicara cepat dan keras , nyambung ketika ketika

diajak bicara
 Aktivitas motorik

Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari – hari seperti

makan dan mandi, tampak jalan mondar mandir.
 Alam Perasaan

Klien tampak gelisah dan bingung.

 Afek

Afek tumpul, karena pasien saat di ajak komunikasi harus

dengan rangsangan yang kuat.
LANJUTAN
 Interaksi selama wawancara
klien menjawab semua pertanyaan dengan kooperatif ketika
wawancara , terkadang klien melamun
 Persepsi

Klien kadang mendengar suara aneh yang menbuatnya ingin

pergi dan terkadang timbul marah dan ingin mengamuk, durasi
sekitar 10 menit, frekwensi 2x dalam sehari pada saat menjelang
tidur dan tengah malam dan ketika bisikan datang respon pasien
merasa ketakutan.
 Isi pikir

Klien merasa takut saat mendengar bisikan

 Proses pikir

Pasien nyambung saat menjawab pertanyaan-pertanyaan saat

di ajak wawancara.
Lanjut
 Tingkat kesadaran
ingkat keasadaran pasien Composmentis/ sadar penuh.
 Memori

Klien mengingat dengan tepat , mampu berkonsentrasi saat

diarahkan tidak ada keluhan , tingkat kesadaran membaik , kooperatif
 Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana tanpa

bantuan orang lain
 Kemampuan penilaian

Klien tidak dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk
 Daya tilik diri

Klien mengingkari penyakit yang diderita, klien tidak menyadari

bahwa dia sedang sakit dan dirawat di rumah sakit jiwa.
Mekanisme Koping
 Pasien suka marah-marah apabila teringat
suatu hal yang tidak menyenangkan
ANALISA DATA

 DS:
- Keluarga pasien mengatakan pasien
mengamuk saat di rumah
- Klien mengatakan masih kesal
 DO :

- Bicara keras dan cepat

- Klien tampak gelisah dan bingung
- Muka tampak tegang
- Jalan tampak mondar- mandir
LANJUT
 Ds:
Klien kadang masih mendengar suara yang
mengajak ngobrol
 Do:

- Bicara sendiri
-Melamun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran ( D. 0085 )
 Resiko Perilaku Kekerasan ( D. 0146 )
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Dx. 1
 Setelah dilakukan Intervensi keperawatan selama 3 x 24 Jam diharapkan
persepsi sensori membaik
(L. 09083)
 Kriteria hasil : Keterangan :

Indikato Awal Tujuan
1. Menurun
 2. Cukup menurun
Verbalisasi mendengar 5 2

bisikan 3. Sedang
 4. Cukup meningkat
 5. Meningkat
Melamun 5 2

Mondar- mandir 5 2
INTERVENSI
 Manajemen halusinasi
( i 09288 )
 Observasi

-Monitor perilaku yang mengidentifikasi halusinasi

-Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan
-Monitor isi halusinasi ( mis. Membahayakan diri sendiri atau
kekersana )
 Teraupetik

- Pertahankan lingkungan yang aman

-Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mnegontrol
perilaku
-Diskusi perasaan dan respon terhadap halusinasi
LANJUT
 Edukasi
-Anjurkan monitoring sendiri situasi terjadinya
halusinasi
-Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk
memberi dukungan dan umpan balik
-Anjurkan melakukan distraksi
-Ajarkan pasie dan keluarga mengontrol halusinasi
 Koloborasi

-Koloborasi pemberian obat antipsikotik dan

antiansietas , jika perlu
 DX. 2
Kriteria hasil :
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di
harapkan kontrol diri meningkat (L.09076)

Indikator Awal Tujuan
Keterangan :
Verbalisasi acaman kepada 2 4
 orang lain.
1. Meningkat
 Perilaku melukai diri 2 4 2. Cukup meningkat
sendiri/orang lain.
 3. Sedang
Suara keras 2 4

Verbalisasi keinginan bunuh diri 2 4 4. Cukup Menurun

Verbalisasi ancaman bunuh dirih 2 4
5. Menurun
Verbalisasi rencana bunuh diri 2 4

Verbalisasi rencana bunuh diri 2 4

INTERVENSI
 Pencegahan perilaku kekerasan (I.14544)
 Observasi

-Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan

-Monitor keamanan barang yang dibawa oleh
pengunjung
-Monitor penggunaan barang yang dapat
membahayakan
 Terapeutik

-Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin

-Libatkan keluarga dalam perawatan
LANJUT
 Edukasi
-Anjurkan keluarga atau pengunjung untuk
mendukung keselamatan klien
-Latih cara mengungkapkan perasaan secara
asertif
-Latih mengurangi kemarahan secra verbal
dan nonverbal
IMPLEMENTASI
 DX.1
1. Memonitor penggunaan barang yang dapat
membahayakan
2. mempertahankan lingkungan bebas dari
bahaya secara rutin
3. melatih cara mengungkapkan perasaan
secara asertif
4. melatih mengurangi kemarahan secra
verbal dan nonverbal.
LANJUT
 DX.2
1. Memonitor penggunaan barang yang dapat
membahayakan
2. mempertahankan lingkungan bebas dari
bahaya secara rutin
3. melatih cara mengungkapkan perasaan
secara asertif
4. melatih mengurangi kemarahan secra
verbal dan nonverbal.
TERIMA KASIH