YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Edina

NIM : 2019.C.11a.1074
Tempat Praktik : Ruang Meranti, RSJ Kalawa Atei
Tanggal : Selasa, 14 Juni 2022

I. DATA UMUM PASIEN

Nama (Inisial) : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Alamat : Lamandau
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Diagnosa Medis : F.20.3

II. GAMBARAN UMUM PASIEN

III. GAMBARAN UMUM PASIEN
Sebelum masuk ke RSJ Kalawa Atei Palangka klien sering berbicara sendiri,
sering berbicara melantur, dan sering melamun. Dan Saat dilakukan pengkajian
klien tampak berbicara melantur, dan suka melamun. Klien mengatakan kadang
mendengar suara bisikan yang mengajaknya , disaat suara bisikan itu muncul klien
mengatakan kadang tidak bisa tidur. Dan klien mengatakan tidak mampu
melakukan apapun. Klien kadang suka mengganggu temannya dan memukul
temannya, Klien terlihat bersih dan rapi, dan tampak melamun, saat menunggu
 antrian, hasil pemeriksaan fisik TTV TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, suhu :
36,60C TB : 155 cm, BB : 53 kg.

IV. PROSES KEPERAWATAN

No. Proses Keperawatan Hasil
1. Pengkajian Fokus DS :
1. Klien mengatakan bisikan-bisikan orang-orang
bercerita yang ia dengar saat malam hari disaat
sendirian masih terdengar
2. Klien mengatakan masih bisa tidur tetapi
bergantung dengan obat.
3. Klien mengatakan saat meminum obat pasien
mengurangi dosis obatnya karena merasakan
lumpuh saat meminum obat dengan dosis normal
DO :
1. Klien terlihat bersih dan rapi,
2. Klien tampak melamun saat menunggu antrian.
3. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
TB : 155 cm
BB : 53 kg.
2. Diagnosa 1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

No. Proses Keperawatan Hasil

3. Intervensi SPTK Pasien
SP 1
1. Identifikasi halusinasi : dengan mendiskusikan isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan
respon
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan
6 benar obat, jenis, guna, dosis, frekuensi, kontinuitas
minum obat)
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan
jiwa
4. Jelaskan akibat jika obat tidak diminum sesuai program
5. Jelaskan akibat putus obat
6. Jelaskan cara berobat
7. Masukkan pada jadwal kegiatan-kegiatan untuk latihan
menghardik dan beri pujian
SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap ketika halusinasi muncul
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, penggunaan obat
dan bercakap-cakap, beri pujian Latih cara mengontrol
halusinasi dengan melakukan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan )
2. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan
 harian
SPTK Keluarga
SP 1
1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala serta proses
terjadinya halusinasi (gunakan booklet)
3. Jelaskan cara merawat pasien dengan halusinasi
4. Latih cara merawat halusinasi: menghardik
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan beri
pujian
SP 2
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih
pasien menghardik beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
3. Latih cara memberikan / membimbing minum obat
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan beri
pujian
SP 3
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih
pasien dalam menghardik dan meberikan obat. Beri
pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap dengan
pasien terutama saat halusinasi
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan berikan
pujian
SP 4
1. Evaluasi kegiatan keluarga merawat/ melatih pasien
menghardik, memberikan obat dan bercakap-cakap.
Beri pujian
2. Jelaskan follow up ke RSJ / PKM
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal. Beri pujian
4. Implementasi SPTK Pasien
SP 1
1. Mengidentifikasi halusinasi : dengan mendiskusikan isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan
respon
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik
SPTK Keluarga
SP 1
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala serta proses
terjadinya halusinasi pendengaran (gunakan booklet)
3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan halusinasi
pendengaran
4. Melatih cara merawat halusinasi pendengaran :
menghardik
5. Menganjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan beri
pujian
5. Evaluasi S:
1. Klien mengatakan sudah jarang mendengar bisikan
bisikan
2. Klien mengatakan halusinasinya bisa muncul 2-3 kali
sehari
3. Klien mengatakan waktu terjadinya bisa disaat malam
hari.
4. Klien mengatakan halusinasinya muncul disaat
sendirian
5. Klien mengatakan merasa khawatir saat halusinasinya
muncul
6. Klien mengatakan jika halusinasinya muncul dia ingin
 mengikuti perintah halusinasi tersebut
7. Klien mengatakan merasa lebih tenang setelah latihan
mengahardik
8. Klien mengatakan khawatirnya sedikit berkurang
setelah latihan menghardik
9. Klien mengatakan tau cara menghardik jika
halusinasinya muncul
10. Klien mengatakan mampu menutup telinga jika suara
itu muncul
O:
1. Klien mampu membina hubungan saling percaya
2. Klien mampu mengidentifikasi halusinasi : dengan
mendiskusikan isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan dan respon
3. Klien mampu melatih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Klien belum mampu memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik

A:
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran,
masalah teratasi sebagian

P:
Evaluasi SP 1 Pasien, jika berhasil lanjut ke SP 2, dan
berikan SP 1 keluarga
SP 2 Pasien :
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan
6 benar obat, jenis, guna, dosis, frekuensi, kontinuitas
minum obat)
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan
jiwa
4. Jelaskan akibat jika obat tidak diminum sesuai program
 5. Jelaskan akibat putus obat
6. Jelaskan cara berobat
7. Masukkan pada jadwal kegiatan-kegiatan untuk latihan
menghardik dan beri pujian
SPTK Keluarga
SP 2 Keluarga :
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih
pasien menghardik beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
3. Latih cara memberikan / membimbing minum obat
Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan beri pujian

Bukit Rawi , Selasa, 13 Juni 2022

Pembimbing, Mahasiswa,

Maradona, S.Kep.,Ners.M.Kep Edina

 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Adyendy

NIM : 2019.C.11a.0995
Tempat Praktik : Ruang Poli, RSJ Kalawa Atei
Tanggal : Selasa , 14 Juni 2022

I. DATA UMUM PASIEN

Nama (Inisial) : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 Tahun
Alamat : Kota Barito Utara
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Diagnosa Medis : F.25.0

II. GAMBARAN UMUM PASIEN

III. GAMBARAN UMUM PASIEN
Pada hari kamis, tanggal 14 Juni 2022 pada jam 09.00 WIB. Ny. N baru
pertama kali dibawa ke RSJ Kalawa Atei ruang meranti ditemani oleh sodaranya
untuk konsultasi. Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan mata nya
mendelik sekitar 2 harian, dan gatal gatal dibagian kaki karena minum obat,
kadang ada rasa marah, tetapi dapat ditahan. sodara pasien mengatakan klien suka
marah-marah dengan keluarga, pernah merusak perabotan. Saat di ruang tunggu,
ekspresi klien tampak tegang, tatapan mata klien tampak tajam saat ditempat
tunggu. sodara pasien juga mengatakan pasien pernah berobat di rumah sakit
 wilayah Banjarmasin dengan masalah waham. Pemeriksaan fisik TTV : Td: TD :
110/80 mmHg, N : 80 x/menit, BB: 53 Kg TB: 155 CM.
IV. PROSES KEPERAWATAN
No Proses Keperawatan Hasil
1. Pengkajian Fokus DS:
1. Klien mengatakan kadang merasa marah.
2. sodara pasien mengatakan pasien suka marah-marah
dengan keluarga,
3. Ibu pasien mengatakan anaknya suka banting banting
barang,dan merusak perabotan.
DO:
1. Ekspresi klien tampak tegang
2. Tatapan mata klien tampak tajam saat ditempat tunggu.
3. TTV :
Td: TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
BB: 55 Kg
TB: 155 CM
2. Diagnosa Resiko Perilaku Kekerasan

N. Proses Keperawatan Hasil

3. Intervensi SP Pasien
Pertemuan 1
1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala perilaku kekerasan
yang dilakukan akibat perilaku kekerasan
2. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan : fisik, obat,
verbal, dan spiritual
3. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan secara fisik :
tarik nafas dalam dan pukul kasur dan bantal
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik
Pertemuan 2
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan obat (6
benar obat, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat, akibat jika obat tidak diminum sesuai
program, akibat putus obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan
minum obat
Pertemuan 3
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, serta beri pujian
2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara verbal
(3 cara, yaitu mengungkapkan, meminta, menolak dengan
benar)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat dan verbal
Pertemuan 4
1. Evaluasi latihan fisik , obat dan verbal. Beri pujian
2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara
spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat, verbal dan spiritual
SP Keluarga
Pertemuan 1
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses
terjadinya perilaku kekerasan (gunakan booklet)
3. Jelaskan cara merawat pasien perilaku kekerasan
4. Latih satu cara merawat PK dengan melakukan kegiatan
fisik: tarik nafas dalam dan pukul bantal / kasur
5. Anjurkan untuk membantu sesuai jadwal kegiatan dan
memberikan pujian
Pertemuan 2
1. Evalusi kegiatan keluarga dalama merawat / melatih
 pasien cara fisik. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
3. Latih cara memberikan / membimbing minum obat
4. Anjurkan membantu sesuai jadwal kegitan dan
memberikan pujian
Pertemuan 3
1. Evaluasi kegiatan keluargan merawat / melatih pasien
fisik 1 & 2 dan memberikan obat. Beri pujian
2. Latih keluarga acara membimbing : cara berbicara yang
baik
3. Latih keluarga cara membimbing kegiatan spiritual
Pertemuan 4
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat / melatih
pasien fisik 1 & 2, memberikan obat, cara bicara yang
baik dan kegiatan spiritual. Beri pujian
2. Jelaskan follow up ke RSJ / PKM, tanda kambuh dan
rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan berikan
pujian
4. Implementasi SP Pasien
Pertemuan 1
1. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala perilaku
kekerasan yang dilakukan akibat perilaku kekerasan
2. Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan : fisik,
obat, verbal, dan spiritual
3. Melatih cara mengontrol perilaku kekerasan secara fisik :
tarik nafas dalam dan pukul kasur dan bantal
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik
SP Keluarga
Pertemuan 1
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses
 terjadinya perilaku kekerasan (gunakan booklet )
3. Menjelaskan cara merawat pasien perilaku kekerasan
4. Melatih satu cara merawat PK dengan melakukan kegiatan
fisik: tarik nafas dalam dan pukul bantal / kasur
5. Menganjurkan untuk membantu sesuai jadwal kegiatan
dan memberikan pujian

5. Evaluasi S:
1. Klien mengatakan penyebab dirinya marah dikarenakan
adanya perasaan marah terhadap suatu hal.
2. Klien mengatakan mengerti tentang tanda dan gejala
perilaku kekerasan seperti munculnya perasaan marah dan
bicara membentak
3. Klien mengatakan mengerti akibat dari perilaku kekerasan
yaitu dapat membahayakan dirinya dan orang lain
4. Klien mengatakan merasa lebih tenang setelah berdiskusi
dan melakukan latihan tarik nafas dalam
5. Klien mengatakan rasa marahnya berkurang namun masih
ada
6. Klien mengatakan mengatakan paham dan mengerti cara
mengontrol perilaku kekerasan dengan cara nafas dalam
7. Klien mengatakan dirinya mengerti jika marah datang
maka bisa memukul kasur dan bantal
8. sodara klien mengatakan merasa sangat sedih melihat
kondisi sodaranya.
9. sodara klien mengatakan mengerti tentang pengertian,
tanda dan gejala dan proses terjadinya perilaku kekerasan
10. sodara klien mengatakan mengerti cara merawat pasien
dengan perilaku kekerasan
11. sodara klien mengatakan mengerti cara melatih satu cara
merawat sodaranya dengan melakukan kegiatan fisik tarik
nafas dalam dan pukul bantal atau kasur disaat marah
O:
1. Klien tampak lebih tenang setelah berdiskusi dan
melakukan latihan nafas dalam
2. Klien tampak mengerti bagaimana cara marah yang benar
3. Klien tampak mengerti dengan penjelasan perawat
4. Klien mampu mengidentifikasi penyebab, tanda dan
gejala perilaku kekerasan yang dilakukan dan akibat
perilaku kekerasan
5. Ekspresi klien tampak tegang sedikit berkurang
6. Muka klien tampak merah sedikit berkurang
7. Tatapan mata klien tampak tajam sedikit berkurang
8. Tangan klien tampak terbuka
9. sodara klien mengerti tampak tentang pengertian, tanda
dan gejala dan proses terjadinya perilaku kekerasan
10. sodara klien tampak memahami tanda dan gejala perilaku
kekerasan
11. sodara klien tampak memahami cara melakukan dan
mengajarkan cara tarik nafas dalam
A:
1. Resiko Perilaku Kekerasan : Masalah Teratasi Sebagian
P:
Evaluasi SP 1 Pasien dan Keluarga, jika berhasil lanjut ke SP
2

SP 2 Pasien :
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan obat (6
benar obat, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat, akibat jika obat tidak diminum sesuai
program, akibat putus obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan
minum obat
SP 2 Keluarga :
1. Evalusi kegiatan keluarga dalama merawat / melatih
pasien cara fisik. Beri pujian
 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
3. Latih cara memberikan / membimbing minum obat
4. Anjurkan membantu sesuai jadwal kegitan dan
memberikan pujian

Bukit Rawi , Selasa, 14 Juni 2022

Pembimbing, Mahasiswa,

Maradona, S.Kep.,Ners.M.Kep Edina