LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
1) Nama : Tn.k
2) Umur : 30 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMA
6) Tanggal Masuk RS : 10 Februari 2021

2. Alasan masuk :
Sering keluyuran keluar rumah, terlihat bingung, sering melempar barang, serta
mengatakan mendegar suara-suara karena putus obat kurang lebih 2 tahun

3. Factor predisposisi :
1) Klien pernah mengalami halusinasi pendengaran
2) Klien pernah di pasung karena factor ekonomi
3) Klien putus obat kurang lebih 2 tahun

4. Factor presipitasi :
1) Klien mengalami penolakan oleh lingkungan sekitar
2) Klien merasa dirinya tidak berguna karena ibunya sering membanding-
bandingkan dirinya dengan adiknya
3) Klien mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan oleh teman kantornya

5. Psikososial
1) Konsep diri
a. Identitas diri :
klien bernama K umur 30 tahun jenis kelaim laki-laki pendidikan SMA agama
islam dan tidak bekerja
b. Harga diri :
 Klien mengatakan pernah difitnah oleh tetangganya sehingga dia di pecat dari
pekerjaannya dan merasa dirinya tidak berguna karean ibunya sering
membanding-bandigkan dengan adiknya karena dirinya tidak bekerja
2) Hubungan Sosial :
Klien tidak pernah mengikuti aktiviatas diluar karena dia lebih suka tidur
3) Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan :
Klien seorang yang beragama islam dan mengetahui tentang sholat dan
tahapan melakukan sholat
b. Kegiatan Ibadah :
Kliena tidak pernah sholat

6. Status Mental
1) Pembicaraan :
Klien tidak pernah memulai pembicaraan
2) Aktivitas motoric :
Klien tampak tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas dan terkdang
Nampak gelisah
3) Alam Perasaan :
Tidak bisa mengontrol emosi
4) Interkasi selama wawancara :
Kontak mata klien kurang dan sering tersenyum sendiri
5) Persepsi/ halusinasi
1. Klien mengatakan mendengar suara suara yang mengajaknya jalan jalan
keluar tanpa tau tujuan
2. Klien mengatakan mendegar suara menyuruhnya melemopar barang
6) Tingkat kesadaran
Klien dapat dengan sadar melakukan komunikasi dengan baik
7) Memori :
Inagatan jangka panjang dan jangka pendek klien masih baik karena klien dapat
mengingat masa lalunya dan mengingat kenapa dia bisa masuk RSJ
 7. Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah klien cenderung mengungkapkan perasaannya dengan
marah marah dan mengamuk

8. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien mengalami penolakan oleh lingkungan sekitarnya karena kondisi klien yang
dianggap keluarga sudah terkena gangguan jiwa dan kliena akhirnya sering
menyendiri di rumah

9. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan effect

Halusinasi pendengaran core problem

Isolasi Sosial causa

10. Analisa Data

NO DATA FOKUS MASALAH

1. S: Halusinasi
- Keluarga mengatakan klien sering keluyuran keluar pendengaran
rumah, terlihat bingung, sering melempar lempar barang
- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang
belum tentu ada orangnya.
- Klien mengatakan suara-suara itu muncul jika klien
sedang sendiri dan melamun

O:
Klien terlihat sering tersenyum sendiri
Kontak mata kurang
 2. S: Resiko perilaku
- Klien mengatakan pernah memukul ibunya kekerasan
- Klien sering menghancurkan barang-barang
dirumahnya.

O:
Ekspresi klien tampak tegang
Kontak mata kurang

3. S: Isolasi sosial
- Klien mengatakan semenjak sakit ia tidak pernah
mengikuti kegiatan kelompok atau masyarakat
- Klien mengatakan lebih suka tidur dibandingkan
melakukan aktivitas diluar.

O:
Klien tidak memperdulikan lingkungan sekitar
Klien jarang bersemangat saat mengikuti kegiatan yang
diadakan oleh perawat setempat.

B. DIAGNOSA
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
Resiko perilaku kekerasan
Isolasi Sosial

C. INTERVENSI
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

O KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Tujuan Umum : SP 1 Pasien :
1) Mengidentifikasi
halusinasi pendengaran dan Klien dapata mengenali,
halusinasi : isi, frekuensi,
pengelihatan mengontrol dan memutuskan
waktu terjadi, situasi
halusinasi. pencetus, perasaan respon
Tujuan Khusus : 2) Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi :
1. Klien dapat membina
menghardik, minum obat,
hubungan saling percaya
bercakap-cakap,
dengan perawat. melakukan kegiatan
3) Melatih klien cara
2. Klien dapat mengenal
mengontrol halusinasi
halusinasinya.
dengan menghardik
3. Klien dapat 4) Melatih klien memasukkan
latihan menghardik dalam
mengendalikan
jadwal kegiatan harian
halusinasinya.
klien
4. Klien dapat SP 2 Pasien :
1) Mengevaluasi SP 1
mengkonsumsi obat untuk
2) Menjelaskan pentingnya
mengendalikan
penggunaan obat pada
halusinasinya. gangguan jiwa
3) Menjelaskan akibat bila
5. Klien mendapatkan
obat tidak digunakan
dukungan keluarga untuk
sesuai program
mengendalikan 4) Menjelaskan akibat bila
putus obat
halusinasinya.
5) Menjelaskan cara
mendapatkan obat
6) Menjelaskan cara
menggunakan obat dengan
prinsip 6 benar (benar
obat, benar pasien, benar
cara, benar waktu, benar
dosis dan kontinuitas.
SP 3 Pasien :
 1) Mengevaluasi SP 1 dan SP
2
2) Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
3) Menganjurkan kepada
kllien agar memasukan
kegiatan ke jadwal
kegiatan harian klien.
SP 4 Pasien :
1) Mengevaluasi SP 1, SP 2,
dan SP 3.
2) Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan cara melakukan
kegiatan yang mampu klien
lakukan
3) Menganjurkan kepada
kllien agar memasukan
kegiatan ke jadwal kegiatan
sehari-hari.

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
Kep./SP
1 15/02/2021 Gangguan 1. Membina S: Klien menjawab
09.00 persepsi hubungan saling salam dan
sensori : percaya dengan perkenalan, klien
Halusinasi prinsip mengatakan senang
SP 1 p komunikasi ketika diajak ngobrol
teraupetik perawat, pasien
 2. Mengidentifikasi mengatakan
jenis halusinasi mendengar suara
pasien yang mengajaknya
untuk jalan-jalan
keluar rumah tanpa
tahu tujuannya.
Suara-suara itu juga
sering menyuruhnya
untuk melempar
barang-barang.
O: Klien tampak
tersenyum-senyum
dan kontak mata
kurang.
A: Bina hubungan
saling percaya
tercapai, identifikasi
jenis halusinasi
tercapai
P: Lanjutkan
intervensi SP 1p
point
mengidentifikasi
isi,waktu, frekuensi,
situasi yang
mendukung dan
respon pasien.
2 16/02/2021 Gangguan 1. Mengidentifikasi S: Klien kadang
09.00 persepsi isi halusinasi mendengar suara-
sensori : pasien suara aneh pada saat
Halusinasi 2. Mengidentifikasi sedang sendiri atau
 SP 1 p waktu halusinasi sedang melamun.
pasien Klien mengatakan
3. Mengidentifikasi suara tersebut sangat
frekuensi mengganggunya dan
halusinasi pasien muncul lagi akhir-
4. Mengidentifikasi akhir ini.
situasi yang O: Klien tampak
menimbulkan kooperatif, mau
halusinasi dan diajak interaksi, klien
respon pasien tampak lebih tenang,
terhadap kontak mata kurang.
halusinasi A: mengidentifikasi
isi,waktu, frekuensi,
situasi yang
mendukung
halusinasi dan respon
pasien tercapai
P: lanjutkan
intervensi SP 1p
untuk melatih pasien
cara kontrol
halusinasi dengan
menghardik
3 17/02/2021 Gangguan 1. Melatih klien S: klien mengatakan
09.00 persepsi cara kontrol pada saat terjadi
sensori : halusinasi halusinasi klien
Halusinasi dengan menutup telinga dan
SP 1 p menghardik menghardik
halusinasi.
O: klien tampak lebih
tenang, klien mampu
 mempraktekan cara
menghardik
A: intervensi melatih
klien cara
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik tercapai
P: lanjutkan
intervensi SP Ip
membimbing pasien
memasukan dalam
jadwal kegiatan
4 18/02/2021 Gangguan Membimbing klien S : klien mengatakan
09.00 persepsi dalam melakukan lebih suka tidur
sensori : kegian harian dibandingkan
Halusinasi melakukan aktivitas
SP 1 p diluar.
O : klien tampak
tersenyum, kontak
mata kurang
A : Membimbing
klien untuk
mengikuti kegiatan-
kegiatan harian
P : Lanjutkan
intervensi SP untuk
melatih klien dalam
melakukan kegian
harian
5. 19/02/2021 Gangguan Membimbing pasien S : klien mengatakan
09.00 persepsi memasukan dalam senang mengikuti
sensori : jadwal kegiatan kegiatan di rumah
Halusinasi harian sakit, klien
SP 1 p mengatakan
melaksanakan latihan
menghardik ketika
halusinasi datang
O : klien tampak
kooperatif
A : Membimbing
klien memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
tercapai
P : Lanjutkan
intervensi SP Iip
melatih klien cara
kontrol halusinasi
dengan berbincang
dengan orang lain