FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PSIKOSOSIAL

TANGGAL PENGKAJIAN : Rabu, 15 Desember 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 20 Tahun
Status : Mahasiswi
II. KONDISI SAAT PENGKAJIAN
(Klien tampak)
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat gangguan jiwa di masa lalu ?
 Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu.
2. Riwayat mengalami masalah kesehatan jiwa di masa lalu?
 Klien mengatakan bahwa klien tidak mengalami masalah kesehatan jiwa
dimasa lalu. Namun klien mengatakan cemas mengenai nilai semester yang
menurun.
3. Riwayat penggunakan obat sebelumnya (antiansietas, obat tidur,
moodstabilizer,antidepresan)?
 klien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan obat
4. Riwayat trauma (korban) : aniaya fisik, aniaya seksual,penolakan,kekerasan dalam
keluarga, tindakan kriminal dan bullying/perundungan
 Klien mengatakan bahwa klien pernah menerima aniaya fisik dari orang tua
sewaktu SD, klien pernah mengalami kekerasan dalam keluarga baik dalam
bentuk kekerasan verbal maupun kekerasan fisik, klien pernah mengalami
bullying sewaktu SMA.
5. Riwayat penyakit fisik?
 Klien mengatakan tidak memiliki riwayak penyakit fisik
6. Riwayat penggunaan obat fisik sebelumnya?
 Klien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan obat fisik
7. Riwayat kehilangan?
 Klien memiliki riwayat kehilangan nenek sejak bulan juni 2021
8. Riwayat pengalaman masa lalu tidak menyenangkan?
 klien mengatakan memiliki riwayat pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan, diabaikan oleh teman masa kecil dari kecil hingga dewasa,
dibully semasa SMA
9. Riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa/psikososial?
 Klien mengatakan bahwa tidak ada dari keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa.

10. Dukungan keluarga inti?

 Klien mengatakan bahwa orang tua selalu mendukung klien.

IV. Fisik
1. Tanda vital : TD: N: S: R:
2. Ukuran : TB dan BB
3. Keluhan fisik saat pengkajian :
V. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
(Klien mengatakan menyukai rambutnya, bibirnya, alis mata, dan bulu
matanya. Klien mengatakan merasa insecure mengenai bulu kakinya, bekas
luka pada kakinya, warna kulit, dan klien merasa wajahnya kusam)

b. Identitas diri
(Klien menyadari bahwa klien berbeda dari orang lain baik dari segi fisik,
perilaku dll)

c. Peran diri
(Peran klien adalah sebagai seorang anak)

d. Ideal diri
(Klien merasa ideal dirinya tercapai jika peduli pada orang lain dan dapat
menjadi pendengar yang baik)

e. Harga diri
(Klien mengatakan karena peduli dengan orang lain dan dapat menjadi
pendengar yang baik, harga diri klien menjadi meningkat)
.
 3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
(Klien mengatakan orang yang berarti bagi klien adalah orang tua dan
saudaranya)

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok

(Klien mengatakan mengikuti kegiatan lingkungan atau masyarakat berupa
bansos)

c. Dukungan keluarga
(Klien mengatakan orang tua klien mendukung keputusan klien asalkan klien
dapat bertanggung jawab atas keputusannya, orang tua klien selalu mendoakan
klien, dan menyekolahkannya)

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

(Klien mengatakan hambatan dalam berhubungan dengan orang lain adalah
klien tidak dapat memulai komunikasi dengan orang yang baru ditemui, klien
takut perkataan klien dapat menyinggung perasaan orang lain, dan klien
mengatakan takut diabaikan dan dibully oleh orang lain)

4. Spiritual
a. Agama
(Klien menganut agama katolik)

b. Nilai dan keyakinan

(Dalam keyakinan agama katolik, klien selalu mengikuti tata cara ibadah dan
taat pada agama)

c. Kegiatan ibadah
(Klien selalu rutin beribadah ke gereja)

VI. Status mental

1. Penampilan
(tampak sehat, sakit, agak sakit, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti anak-
anak, kacau dsb.)
 Penampilan klien tampak sehat, keliatan muda, dan rapi
2. Pembicaraan
(kecepatan produksi bicara, dan kualitasnya, seperti banyak bicara, tertekan,
lambat, gagap, disprosodi, spontan, keras, monoton, mutisme, dsb.)
 Klien tampak banyak bicara
3. Aktivitas motorik
(gerakan stereotipik, hiperaktivitas, agitasi, retardasi, fleksibilitas, rigiditas dll.)
 Klien tampak memiliki aktivitas motorik yang normal, tidak stereotipik,
hiperaktivitas, agitasi, retardasi, fleksibilitas, rigiditas
4. Perasaan/emosi
 (emosi yang meresap dan terus- menerus mewarnai persepsi seseorang terhadap
dunia. Digambarkan dengan depresi, kecewa, mudah marah, cemas, euforik,
meluap-luap, ketakutan dsb.)
 Saat wawancara berlangsung perasaan klien terlihat sedikit sedih, kecewa,
khwatir karena teringat pengalaman masa lalu yang sudah dialami klien.
Emosi klien stabil

5. Afek
(respon emosional pasien yang tampak, digambarkan sebagai meningkat, normal,
menyempit, tumpul dan datar)
 Afek normal : Klien terlihat merepon suara dan ekspresi dengan baik,
terlihat saat wawancara klien merespon saat diajak tertawa, dan saat
tersenyum klien juga merespon dengan baik
6. Interaksi selama wawancara
(Kontak mata klien, kooperatif atau tidak)
 Saat wawancara klien terlihat kooperatif, mampu bekerjasama dengan baik.
Pandangan pasien terlihat tidak kemana mana, saat wawancara berlangsung
terjadi kontak mata yang baik dengan pasien
7. Memori
(daya ingat jauh/ remote memory, daya ingat masa lalu yang belum lama/ recent
past memory, daya ingat yang baru saja/ recent memory serta penyimpanan dan
daya ingat segera/ immediate retention and recall memory)
 Memori klien masih sangat baik, baik memori jangka panjang atau pendek ,
karena saat wawancara berlangsung klien mampu menjawab pertanyaan
yang di ajukan.
8. Tingkat konsentrasi dan berhitung
(Berhitung sederhana)
 Tingkat konsentrasi pasien terlihat baik dalam hal berhitung klien memiliki
kemampuan berhitung yang sangat baik

VII. Mekanisme koping

 Mekanisme koping diri pasien baik, klien selalu mendapat dukungan penuh
dari keluarga dan saudara

VIII. Aspek Medis

1. Diagnosa medis (fisik/psikososial)
Klien mengatakan tidak pernah didiagnosa di psikiater dan tidak mengalami
gangguan
2. Terapi medik
Klien tidak ada riwayat di rawat dan tidak ada riwayat terapi obat
IX. Daftar masalah keperawatan
1. Kecemasan dan kekhawatiran mengalami kegagalan
2. Memiliki harga diri rendah kronis berhubungan dengan riwayat penolakan

X. Diagnosa keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan
2. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan riwayat penolakan
 Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif
- klien mengatakan cemas mengenai - Klien tampak khawatir
nilai semester yang menurun - Klien tampak kecewa
- Klien mengatakan memiliki riwayat
penolakan (bullying)

Rencana Asuhan Keperawatan

No DK Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ansietas b.d Tujuan untuk Setelah Terapi Relaksasi Observasi
kekhawatiran mengetahui dilakukan I.09326 1.) Untuk mengetahui
mengalami tingkat tindakan Tindakan penyebab masalah
kegagalan ansietas keperawatan yang dialami pasien
D.0080 L.09093 diharapkan; Observasi 2.) Untuk mengetahui
Diharapkan 1.)Verbalisasi -Identifikasi tindakan relaksasi apa
kecemasan khawatir akibat penurunan yang efektif untuk
klien menurun kondisi yang tingkat energy, digunakan klien
dihadapi ketidakmampuan 3.) Untuk mengetahui
menurun berkonsentrasi, kondisi klien sebelum
2.)Perilaku atau gejala lain dan sesudah menerima
gelisah menurun yang terapi
3.)Keluhan mengganggu 4.) Untuk melihat
pusing menurun kemampuan respon pasien terhadap
kognitif relaksasi yang sudah
-Identifikasi diberikan
teknik relaksasi
yang pernah
efektif Teraupetik
digunakan 1.)Dengan lingkungan
-Periksa yang nyaman dan aman
ketegangan otot, dapat membuat klien
frekuensi nadi, rileks
tekanan darah, 2.)Agar klien tahu
dan suhu tindakan apa yang akan
sebelum dan diterimanya
sesudah latihan 3.)Dengan pakaian
-Monitor longgar akan membuat
respons terhadap klien nyaman dalam
terapi relaksasi melakukan terapi
4.) Relaksasi dapat
Teraupetik digunakan untuk
- Ciptakan mengatasi nyeri yg
lingkungan yang dialami klien dll
tenang dan tanpa
gangguan
dengan Edukasi
pencahayaan dan 1.)Agar klien dapat
suhu ruangan mengetahui relaksasi
yang nyaman, apa yang dapat
jika digunakannya
memungkinkan 2.)Agar klien dapat
- Berikan mengetahui langkah-
informasi tertulis langkah dari relaksasi
tentang yang dipilihnya
persiapan dan 3.)Dengan posisi
prosedur teknik nyaman dapat
relaksasi membuat klien rileks
- Gunakan dan focus melakukan
pakaian longgar terapi
- Gunakan 4.)Dengan rutin
relaksasi sebagai melakukan terapi yang
strategi sudah diberikan
penunjang diharapkan kecemasan
dengan analgetik klien berkurang
atau tindakan 5.)Mencontohkan cara-
medis lain, jika cara terapi tersebut
sesuai kepada klien agar klien
dapat melakukannya
secara mandiri
Edukasi
- Jelaskan tujuan
manfaat batasan
dan jenis
relaksasi yang
tersedia
(misalnya musik,
meditasi, nafas
dalam, relaksasi
otot progresif)
- Jelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan
mengambil
posisi nyaman
- Anjurkan
sering
mengulangi atau
melatih teknik
yang dipilih
-Demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis.
Napas dalam,
peregangan, atau
 imajinasi
terbimbing)
2. Harga diri rendah Tujuan untuk Setelah Promosi harga Tindakan
kronis tindakan dilakukan diri I.09308 Observasi
berhubungan keperawatan tindakan Tindakan 1.)Untuk mengetahui
riwayat Hargadiri keperawatan Observasi kemamuan adaptasi
penolakan D.0087 L.09069 diharapkan : 1.)Monitor dan memahami diri
Dihapkan klien 1.) Penilaian diri 2.)verbalisasi sendiri
dapat positif meningkat yang
meningkatkan 2.) Perasaan merendahkan Teraupetik
perasaan memiliki diri sendiri 1.)Untuk menentukan
positif pada kelebihan atau tujuan realistis untuk
dirinya kemampuan Teraupetik mencapai harga diri
positif meningkat 1.)Diskusikan klien yang lebih tinggi
penetapan tujuan
realistis untuk Edukasi
mencapai harga 1.)Untuk mengetahui
diri yang lebih kekuatan yang ada
tinggi pada diri klien
2.)Dengan melakukan
Edukasi kontak mata saat
1.)Anjurkan berbicara, komunikasi
mengidentifikasi yang disampaikan akan
kekuatan yang lebih mudah ditangkap
dimiliki
2.)Anjurkan
mempertahankan
kontak mata saat
berkomunikasi
dengan orang
lain

Implementasi keperawatan
Hari/tanggal/jam
Minggu, 19 Desember 2021.
Pukul 10.00
Implementasi
Melakukan pertemuan zoom/gmeet/videocall.
Dan melakukan beberapa terapi pada klien
Untuk masalah keperawatan yang pertama:

Kecemasan:
Langkah-langkah Teknik Relaksasi Nafas Dalam
1. Atur posisi pasien dengan posisi duduk
ditempat tidur atau dikursi
2. Letakkan satu tangan kakak diatas perut ( tepat
bawah iga) dan tangan lainnya
berada di tengah-tengah dada untuk merasakan
gerakan dada dan perut saat
bernafas
3. Keluarkan nafas dengan perlahan-lahan
4. Tarik nafas dalam melalui hidung secara
 perlahan-lahan selama 4 detik sampai dada
dan perut terasa terangkat maksimal, jaga mulut
tetap tertutup selama menarik nafas
5. Tahan nafas selama 3 detik
6. Hembuskan dan keluarkan nafas secara
perlahan-lahan melalui mulut selama 4 detik
7. Lakukan secara berulang dalam 5 siklus selama
15 menit dengan periode istirahat 2
menit ( 1 siklus adalah 1 kali proses mulai dari
tarik nafas, tahan dan hembuskan).

Langkah-langkah meditasi sebagai berikut:

Duduk tenang, memejamkan mata, dan mengatur
pernapasan perlahan-lahan dan teratur, setidaknya
selama 10–20 menit.
1. Duduk dengan tegap lalu tarik napas dalam
secara perlahan-lahan berulang kali.
2. Fokuskan perhatian pada tarikan napas dan
perasaan kakak.
3. Fokuskan pikiran pada berbagai bagian tubuh
secara bergantian, sambil terus menarik napas
perlahan.
4. Sadari apa yang kakak rasakan di bagian-bagian
tubuh tersebut. Kakak bisa selingi sesi meditasi
untuk berdoa, bersyukur, atau positive self-talk.
5. Setelah terbiasa melakukan meditasi dengan
duduk, kakak bisa mencoba bermeditasi dengan
berjalan. Fokuskan pada pergerakan kaki dan
hindari berjalan terlalu cepat. Lokasi berjalan bisa
di mana saja, misalnya di halaman rumah.
Harga diri rendah kronis b.d riwayat penolakan:

1.Membina hubungan saling percaya dengan klien

2.mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang masih dimiliki klien.
3.Mendiskusikan bahwa klien
masih memiliki sejumlah kemampuan dan aspek
positif seperti kegiatan pasien di rumah/ bangsal
serta adanya keluarga dan lingkungan terdekat
klien.
4.Minta klien agar selalu menerima kenyataan
5.Memberi pujian atas apa yg telah dilakukan oleh
klien

Evaluasi keperawatan
Hari/tanggal/jam No.DK Evaluasi
S:
O:
A:
P: