ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

PADA Ny.K DI RUANG KENANGA

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Ny.R
Umur : 21 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bengo
Tgl Pengkajian : 13 agustus 2018
2. Alasan masuk : Klien mengatakan dibawa oleh keluarganya (tantenya) ke
RSKD dadi dengan keluhan mengamuk sejak 3 SMRS. Klien sering bicara sendiri
dan mondar-mandir dalam rumah, bicara sendiri, tertawa dan tiba−tiba menyayi.
Klien saat ini sering mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk
pergi jala-jalan keluar ruangan.
3. Faktor Predisposisi
a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
b. Klien mengatakan pengobatan sebelumnya kurang berhasil
c. Klien mengatakan menerima penolakan karena mengalami gangguan jiwa
dirumahnya.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

d. Tidak anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

4. Pemeriksaan Fisik
a. TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/i, P : 22x/i, S : 36,5oc
b. Keluhan fisik : tidak ada
5. Psikososial
a. Genogram

GI

GII

Keteramgan :

: laki-laki : pasien

: perempuan : garis pernikahan

: meninggal dunia − : tinggal serumah

GI : Ibu dan ayah klien masih hidup semua dan tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa
GII : Klien anak tunggal. Klien saat ini mengalami halusinasi pendengaran,
GIII :
b. Konsep diri :
1) Citra tubuh : pasien mengatakan paling menyukai bagian tubuh
2) Identitas : pasien mengetahui nama, tempat dan hari.
3) Peran : pasien mengatakan berperan anak
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin hidup bersama keluarganya di rumah
5) Harga diri : Pasien merasa senang kalau mengingat orang tuanya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 c. Hubungan sosial :
1) Orang yang berarti bagi klien adalah ibu dan bapaknya
2) Klien jarang melakukan kegiatan dalam kelompok/masyarakat
3) Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain dilingkungan
rumahnya dahulu tetapi sekarang pasien sering berinteraksi dengan teman-
temannya sesama ruangan dirumah sakit
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
d. Spiritual : Klien beragama islam, klien menjalankan ibadah namun terkadang
juga tidak
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Status Mental
a. Penampilan
Cara berpakaian klien lengkap dengan memakai baju dan celana dan memakai
pakaian dalam.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
b. Pembicaraan
Verbalisasi lancar, spontan dengan intonasi biasa.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
c. Aktivitas motorik
Klien kadang-kadang terlihat gelisah saat menceritakan keluhannya
Masalah keperawatan : isolasi sosial
d. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa sedih karena tidak dapat berkumpul dengan kelurganya
dengan keadaanya sekarang.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
e. Afek
Klien sesuai dalam brfikir dan bicara dengan jelas
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
f. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif dan menceritakan semua keluhan yang dirasakannya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
g. Persepsi halusinasi
Klien mengatakan mendengar sesuatu yang tidak dapat didengar orang lain
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
 h. Isi pikir
Klien tidak mengalami isi fikir dan waham
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
i. Arus pikir
Tidak ada masalah pada arus pikir klien/ cukup relevan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
j. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik. Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, orang,
dan tempat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
Klien tidak memiliki gangguan daya ingat panjang/pendek.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana.
m. Kemampuan penilaian
Klien mengatakan mengalami penyakit jiwa pada saat ini
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
n. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Kebutuhan Pasien Pulang
a. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan :
1) Klien mengambil sendiri makan yang dibagikan
2) Klien dapat menjaga keamanannya
3) Klien dapat melakukan perawatan kesehatan sendiri
4) Klien menggunakan pakaian lengkap (baju dan celana)
5) Klien tidak tahu menggunakan alat transportasi
6) Klien tinggal di daerah Bengo
7) Klien tidak memiliki uang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
 b. Kegiatan hidup sehari-hari
1) Perawatan diri
Klien melakukan perawatan diri seperti mandi dan keramas. BAB dan BAK
dilakukan dikamar mandi kemudian pakaian diganti setiap selesai mandi
2) Nutrisi
Klien mengatakan puas dengan pola makannya. Klien makan 3x sehari.
Pasien tidak memisahkan diri dan makan bersama temannya sesama pasien
3) Tidur
Pasien tidak memiliki gangguan tidur. pasien memiliki kebiasaan tidur siang
saat tidak ada kegiatan di ruangan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
c. Kemampuan pasien dalam :
1) Pasien dapat mengantisipasi kebutuhan sendiri
2) Pasien tidak dapat membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
3) Pasien mengkonsumsi obat yang dibagikan oleh perawat
4) Pasien dibantu dalam melakukan pemeriksaan kesehatan
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
8. Mekanisme Koping
Pasien berbicara dengan orang lain dan tidak enggan meminta bantuan kepada teman
sejawat
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
9. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Klien jarang melakukan kegiatan kelompok dalam masyarakat hanya tinggal sendiri
dirumah. Selain itu klien termasuk ekonomi menengah ke bawah, sehingga
pengobatan yang dijalani nya belum maksimal.
10. Kurang Pengetahuan Tentang:
a. Klien belum mengetahui mekanisme koping, faktor presipitasi dan obat-obatan.
11. Aspek Medik
Diagnosis medik : Skizofrenia
Terapi Medik :
a. Risperidone tab 2 mg 2x1
b. Clozapine tab 100 mg 0-0-1
 ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS:
- Klien mengatakan mendengar
suara-suara bisikan
- Klien merasa gelisah jika
Halusinasi pendengaran
mendengar suara-suara
DO :
- Klien nampak kebingungan
- Klien bicara-bicara sendiri

B. Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan (diri

sendiri, orang lain, lingkungan,
dan verbal)
Effect

Gangguan presepsi sensori :

halusinasi (pendengaran)

Core Problem

Isolasi sosial
Causa
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
2. Isolasi sosial.
3. Resiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan, dan verbal).

C. Intervensi Keperawatan
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan persepsi Klien dapat membina Ekspresi wajah Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling percaya
sensori : halusinasi huungan saling percaya bersahabat, menunjukkan menggunakan prinsip komunikasi merupakan dasar untuk
pendengaran rasa senang, ada kontak terapeutik : kelancaran hubungan
mata, mau berjabat 1. Sapa klien dengan ramah baik interaksi selanjutnya
tangan, mau verbal maupun nonverbal
menyebutkan nama, mau 2. Perkenalkan diri dengan sopan
menjawab salam, klien 3. Tanyakan nama lengkap klien dan
mau duduk nama panggilan yang disukai klien
berdampingan dengan 4. Jelaskan tujuan pertemuan
perawat, mau 5. Jujur dan menepati janji
mengutarakan masalah 6. Tunjukkan sikapempati dan
yang dihadapi menerima klien apa adanya
7. Beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
2 Gangguan persepsi Pasien mampu Setelah dilakukan 2-4 x  SP1P Gangguan persepsi sensori : Dengan mengetahui
sensori : halusinasi mengontrol halusinasi pertemuan diharapkan Halusinasi Pendengaran waktu, isi dan frekuensi
pendengaran sesuai strategi klien mampu mengontrol 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi munculnya halusinasi
pelaksanaan tindakan halusinasi dengan cara : klien mempermudah tindakan
keperawatan a. Minum obat secara 2. Mengidentifikasi isi halusinasi keperawatan klien yang
teratur klien akan dilakukan perawat
b. Dengan cara latihan 3. Mengidentifikasi waktu
menghardik halusinasi klien
c. Dengan cara latihan 4. Mengidentifikasi frekuensi
bercakap-cakap halusinasi klien
d. Dengan cara latihan 5. Mengidentifikasi situasi yang
melakukan aktivitas dapat menimbulkan halusinasi
sehari-hari klien
6. Mengidentifikasi respon klien
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan klien menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan klien memasukkan
kedalam kegiatan harian

 SP2P : Dengan mengetahui

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian prinsip penggunaan obat,
 klien maka kemandirian klien
2. Memberikan pendidikan untuk pengobatan dapat
kesehatan tentang penggunaan ditingkatkan secara
obat secara teratur bertahap
3. Anjurkan pasien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian
 SP3P : Gangguan persepsi sensori : Upaya untuk memutuskan
Halusinasi Pendengaran siklus halusinasi sehingga
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan halusinasi tidak berlanjut
harian klien
2. Melatih klien mengendalikan Memberikan alternatif
halusinasi dengan cara bercakap- pilihan bagi klien untuk
cakap dengan orang lain/keluarga mengontrol halusinasi
3. Menganjurkan klien memasukkan
kedalam kegiatan harian klien
 SP4P :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan Memotivasi dapat
harian klien meningkatkan kegiatan
2. Melatih klien mengontrol klien untuk mencoba
halusinasi dengan cara memilih satu cara
melakukan kegiatan mengendalikan halusinasi
dan dapat meningkatkan
 3. Menganjurkan klien memasukkan harga diri klien
ke dalam jadwal kegiatan harian

3 Gangguan persepsi Keluarga mampu Setelah dilakukan  Sp 1 keluarga Untuk mendapatkan

sensori : halusinasi mengenal masalah pertemuan 2-4 x 1. Diskusikan masalah yang bantuan keluarga
pendengaran halusinasi, mampu pertemuan keluarga dirasakan merawat pasien mengontrol halusinasi
merawat pasien mampu mengarahkan halusinasi Untuk mengetahui
halusinasi dengan baik, pasien dalam mengontrol 2. Jelaskan pengertian, tanda gejala, pengetahuan keluarga dan
memanfaatkan fasilitas halusinasi dan proses terjadinya halusinasi meningkatkan kemampuan
pelayanan Kesehatan 3. Jelaskan cara merawat pasien pengetahuan tentang
untuk folow up pasien halusinasi halusinasi
secara teratur 4. Latih cara merawat halusinasi
:minum obat teratur
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal. beri pujian
 Sp 2 keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat / melatih pasien minum
obat secara teratur, beri pujian
2. Jelaskan cara latihan menghardik
3. Latih cara menghardik
4. Anjurkan membantu pasien
 sesuai jadwal , beri pujian
 Sp 3 keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/ melatih pasien minum
obat teratur, menghardik, beri
pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu
bercakap-cakap dengan pasien
terutama saat halusinasi
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal , beri pujian
 Sp 4 keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien minum
obat teratur, menghardik, dan
bercakap-cakap, beri pujian
2. Latih cara merawat pasien dengan
mengontrol halusinasi melalui
 kegiatan sehari-hari
3. Jelaskan follow up PKM tanda
kambuh, rujukan
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai dengan jadwal dan berikan
pujian
 D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
1 Selasa, 14 Gangguan persepsi a. Membina hubungan saling percaya dengan S :
agustus 2018 sensori : Halusinasi menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :  Klien mengatakan masih bersedia
09.00 WITA pendengaran 1) Menyapa klien dengan ramah baik verbal diwawancarai dan akan ikuti perintah
maupun nonverbal perawat demi kesembuhannya
2) Memperkenalkan diri dengan sopan O:
3) Menanyakan nama lengkap klien dan nama  Klien menyebut nama
panggilan yang disukai klien  Klien nampak rileks
4) Menjelaskan tujuan pertemuan  Kontak mata bagus
5) Jujur dan menepati janji  Klien menceritakan masalahnya
6) Menunjukkan sikap empati dan menerima
A:
klien apa adanya
Halusinasi pendengaran (+)
7) Memberi perhatian pada klien dan perhatikan
P:
kebutuhan dasar klien
Lanjutkan SP1P, SP2P, Gangguan persepsi
b. Mengadakan kontak sering dan singkat secara
sensori : Halusinasi pendengaran pada
bertahap.
pertemuan ke 2 pada hari Rabu, 27 Juni
c. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan
2018, Pukul 14.00 WITA di Ruangan
halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus,
Kenanga
memandang ke kiri atau ke kanan atau ke depan
seolah-olah ada teman bicara
2 Rabu, 15 agustus Gangguan persepsi a. Melakukan SP1P Gangguan persepsi sensori : S :
 2018 sensori : Halusinasi Halusinasi Pendengaran  Klien mengatakan masih mendengar
10.00 WITA pendengaran 1) Mengidentifikasi jenis halusinasi klien suara-suara bisika
2) Mengidentifikasi isi halusinasi klien  Klien mengatakan mengerti tentang isi
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi klien halusinanasinya
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien  Klien mengatakan merasa takut kalai
5) Mengidentifikasi situasi yang dapat halusinasinya timbul.
menimbulkan halusinasi klien O:
6) Mengidentifikasi respon klien terhadap  Klien menyebut isi, waktu, frekuensi
halusinasi halusinasi
7) Mengajarkan klien menghardik halusinasi  Klien kadang-kadang menunduk
8) Menganjurkan klien memasukkan kedalam  Klien nampak menyebutkan nama obat
kegiatan harian yang dikonsumsi nya
 Klien mengetahui kegunaan obat-obatnya
A:
b. Melakukan SP2P Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran (+)
Halusinasi Pendengaran
P:
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
Lanjutkan SP3P dan SP4P, Gangguan persepsi
2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang
sensori: Halusinasi pendengaran pada
penggunaan obat secara teratur
pertemuan ke 3 pada hari Kamis, 28 Juni 2018,
3) Menganjurkan klien memasukkan ke dalam
Pukul 15.25 WITA di ruangan kenanga
jadwal kegiatan harian
3 Kamis, 16 Gangguan persepsi a. Melakukan SP3P Gangguan persepsi sensori : S:
agustus 2018 sensori : Halusinasi Halusinasi Pendengaran  Klien mengatakan masih mendengar
09.25 WITA pendengaran 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien suara-suara bisikan
2) Melatih klien mengendalikan halusinasi  Klien mengatakan akan melakukan
dengan cara bercakap-cakap dengan orang kegiatan yang dijadwalkan.
lain/keluarga  Klien mengatakan kalau suara-suara nya
3) Menganjurkan klien memasukkan kedalam datang langsung mengajak temannya
kegiatan harian klien berbicara dan melakukan kesibukan.
O:
b. Melakukan SP4P Gangguan persepsi sensori :  Klien nampak akrab dengan teman-
Halusinasi Pendengaran temannya
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien  Kontak mata bagus
2) Melatih klien mengontrol halusinasi dengan  Jadwal kegiatan untuk bercakap-cakap
cara melakukan kegiatan jam 09.00 dan jam 16.00 wita
3) Menganjurkan klien memasukkan ke dalam A :
jadwal kegiatan harian Halusinasi pendengaran (+)
P:
Lanjutkan dan pertahankan SP oleh
petugas RS
E. Strategi Pelaksanaan
Strategi Pelaksanaan
SP1P SP1K
1) Mengidentifikasi jenis halusinasi 1) Mendiskusikan masalah yang
klien. dirasakan keluarga dalam merawat
2) Mengidentifikasi isi halusinasi klien.
klien. 2) Memberikan pendidikan kesehatan
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi tentang pengertian halusinasi, jenis
klien. halusinasi yang dialami klien, tanda
4) Mengidentifikasi frekuensi dan gejala halusinasi, serta proses
halusinasi klien. terjadinya halusinasi.
5) Mengidentifikasi situasi yang dapt 3) Menjelaskan cara merawat klien
menimbulkan halusinasi klien. dengan halusinasi.
6) Mengidentifikasi respon klien
terhadap halusinasi klien.
7) Mengajarkan klien menghardik
halusinasi.
8) Menganjurkan klien memasukkan
cara menghardik ke dalam kegiatan
harian.
SP2P SP2K
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan 1) Melatih keluarga mempraktikkan
harian klien. cara merawat klien dengan
2) Memberikan penkes tentang halusinasi.
penggunaan obat secara teratur. 2) Melatih keluarga melakukan cara
3) Menganjurkan klien memasukkan merawat langsung kepada klien
ke dalam jadwal kegiatan harian. halusinasi.
SP3P SP3K
1) Mengevaluasi jadwal harian klien. 1) Mengevaluasi kegiatan keluarga
2) Melatih klien mengendalikan dalam merawat/ melatih pasien
halusinasi dengan cara bercakap- minum obat teratur, menghardik,
 cakap dengan orang lain. beri pujian
3) Menganjurkan klien memasukkan 2) Menjelaskan cara bercakap-cakap
ke dalam jadwal kegiatan harian. dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
3) Melatih dan sediakan waktu
bercakap-cakap dengan pasien
terutama saat halusinasi
4) Menganjurkan membantu pasien
sesuai jadwal , beri pujian
SP4P SP4K
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan 1) Mengevaluasi kegiatan keluarga
harian klien. dalam merawat/melatih pasien
2) Melatih klien mengendalikan minum obat teratur, menghardik,
halusinasi dengan cara melakukan dan bercakap-cakap, beri pujian
kegiatan. 2) Melatih cara merawat pasien
3) Menganjurkan klien memasukkan dengan mengontrol halusinasi
ke dalam jadwal kegiatan harian. melalui kegiatan sehari-hari
3) Menjelaskan follow up PKM tanda
kambuh, rujukan
4) Menganjurkan membantu pasien
sesuai dengan jadwal dan berikan
pujian

DAFTAR PUSTAKA

Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .

Nita Fitria. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis Keperawatan
Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika.
Damaiyanti M, S.Kep., Ns dan Iskandar, S.Kep.,Ns. 2012. Asuhan Keperawatan Jiwa.
Bandung : PT Refika Aditama