ANALISA TINDAKAN

OLEH :
NURLITA SARI ZARKASI
19. 04. 048

CI INSTITUSI

(Ns. Muh. Zukri Malik, M.Kep)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2020
 ANALISA TINDAKAN MINGGU 4
HARI 1. SENIN, 26 OKTOBER 2020
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMERIKSAAN FISIK SECARA UMUM
PENGERTIAN Melakukan pemeriksaan pada klien dengan teknik cephalocaudal
melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
1. Untuk menilai status kesehatan pasien.
TUJUAN
2. Mengidentifikasi factor resiko kesehatan dan tindakan
pencegahan
3. Mengidentifikasi pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan
4. Mengevaluasi terhadap perawatan dan pengobatan pada
pasien
ALAT DAN BAHAN Alat dan bahan yang digunakan dalam tindakan ini adalah:
1. Status klien
2. Dracing car beralas/baki yang beralas yang berisi alat-alat
3. Tensimeter
4. Thermometer
5. Stetoskop
6. Jam tangan
7. Botol 3 buah berisi cairan (air bersih, desinfektant, air sabun)
8. Kertas tissue
9. Lampu senter
10. Otoskop
11. Opthalmoskop (kalau perlu)
12. Meteran
13. Refleks hammer
14. Garputala (kalau perlu)
15. Speculum hidung
16. Spatel lidah
17. Kaca laring
18. Sarung tangan
19. Begkok
 20. Kassa steril
21. Timbangan berat badan
22. Bahan aromatic
23. Alat tulis
Klien dan lingkungan:
1. Posisi
2. Sampiran
3. Pengosongan rectum dan kandung kemih (kalau perlu)
PROSEDUR 1. Tahap pre interaksi:
a. Identifikasi data pasien
b. Siapkan alat
2. Tahap orientasi
a. Bina hubungan saling percaya
b. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kemudian minta
persetujuan pasien (informed consent)
3. Tahap kerja:
1) Cuci tangan
2) Lakukan pemeriksaan keadaan umum/penampilan
umum pasien
3) Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (suhu tubuh,
denyut nadi, pernafasan, tekanan darah)
4) Lakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan jika
memungkinkan
5) Lakukan pemeriksaan kepala dan leher:
a) Kepala
(1) Amati bentuk kepala, keadaan kulit kepala,
keadaan rambut dan wajah
(2) Raba ubun-ubun (bila<2 tahun) dan adanya
benjolan
(3) Amati kelengkapan dan kessimetrisan mata,
pupil (ukuran, bentuk, respon terhadap cahaya)
kornea, konjungtiva, warna sclera.
(4) Amati dan palpasi kelopak mata/pelpebra
b) Mata
 (1) Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata,
pupil, kornea, konjungtiva, sclera
(2) Amati dan palpasi kelopak mata/pelpebra
(3) Lakukan test ketajaman penglihatan dengan
kartu snellen (kp)
(4) Ukur tekanan bola mata dengan tonometer (kp)
(5) Lakukan tes luas lapang pandang (kp)
c) Hidung
(1) Amati posisi septum nasi
(2) Amati lubang hidung seperti kelembapan,
mukosa, secret dan adanya polip, kalau perlu
gunakan speculum
(3) Amati adanya pernapasan cuping hidung
d) Telinga
(1) Amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga
dan ketegangan daun telinga
(2) Amati lubang telinga: adanya serumen, benda
asing, membrane timpani
(3) Raba pembesaran kelenjar limfe dideppan
telinga, belakang telinga
(4) Kalau perlu lakukan test pendengaran dengan
memakai garputala
e) Mulut dan faring
(1) Amati keadaan bibir
(2) Amati warna bibir
(3) Amati keadaan gusi dan gigi
(4) Amati keadaan lidah
(5) Lakukan pemeriksaan rongga mulut (kalau
perlu menggunakan spatel lidah)
f) Leher
(1) Amati dan raba posisi trakea
(2) Amati dan raba pembesaran kelenjar tiroid
(3) Amati dan raba bendungan vena jugularis
(4) Raba nadi karotis
 (5) Raba pembesaran kelenjar limfe di leher, supra
klavikula
6) Lakukan pemeriksaan kulit/integument dan kuku
a) Amati kebersihan kulit dan adanya kelainan
b) Amati warna kulit
c) Raba kehangatan kulit, kelembapan, tekstur dan
turgor
d) Amati bentuk dan warna kuku
e) Amati warna telapak tangan
f) Cek CRT (capillary refill time)
7) Lakukan pemeriksaan ketiak dan payudara (kalau
perlu)
a) Amati ukuran, bentuk dan posisi, adanya perubahan
warna, pembengkakan dan luka
b) Raba adanya benjolan, nyeri tekan, dan secret
c) Raba pembesaran kelenjar limfe di ketiak
8) Lakukan pemeriksaan thorak bagian depan
a) Inspeks bentuk dada, kesimetrisan pergerakan dada,
adanya retraksi interkosta
b) Palpasi kesimetrisan pergerakan dada
c) Palpasi taktiil fremitus
d) Palpasi ictus cordis pada area intercostal ke-5 mid
klavikula kiri
e) Lakukan perkusi dada
f) Auskultasi suara napas: trakeal, brinkhial,
bronkovesikulerdan vesikuler
g) Auskultasi suara napas tambahan: ronkhi,
wheezing, rales, pleural friction rub
h) Auskultasi bunyi jantung I dan II serta bunyi
jantung tambahn (kalau ada)
i) Auskultasi bisig jantung/murmur
9) Lakukan pemeriksaan thorak bagian belakang
a) Inspeksi bentuk dada, kesimetrisan pergerakan
dada, adanya retraksi interkosta
 b) Palpasi kesimetrisan pergerakan dada
c) Palpasi taktil fremitus
d) Lakukan perkusi dada
j) Auskultasi suara nafas: trakeal, brinkhial,
bronkovesikulerdan vesikuler
e) Auskultasi suara napas tambahan: ronkhi,
wheezing, rales, pleural friction rub
10) Lakukan pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi bentuk, adanya massa dan pelebaran
pembuluh darah pada abdomen
b) Auskultasi bising usus
c) Perkusi bunyi abdomen, cek adanya asites
d) Palpasi nyeri, adanya benjolan, turgor
e) Palpasi hepar
f) Palpasi lien
g) Palpasi titik Mc. Burney
h) Palpasi adanya retensio urine
i) Palpasi massa feses
11) Lakukan pemeriksaan genettalia dan daerah sekitarnya
(bila perlu)
a) Genetalia pria
(1) Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar
pubis, kelainan kulit penis dan skrotum, lubang
uretra
(2) Raba adanya benjolan atau kelainan pada penis,
skrotumdan testis
b) Genetalia wanita
(1) Amati rambut pubis, kulit sekitar pubis, bagian
dalam labio mayaora dan labio minora, klitoris,
lubang uretra dan perdarahan
(2) Raba daerah inguinal
c) Anus
(1) Amati adanya lubang anus (pada bayi baru
lahir), kelainan pada anus, perineum, benjolan,
 pembengkakan
(2) Raba adanya nyeri
12) Lakukan pemeriksaan musculoskeletal (ekstremitas):
a) Inspeksi kesimetrisan otot
b) Ispeksi struktur dan bentuk tulang leher, tulang
belakang, ekstremitas atas dan bawah untuk
mengetahui adanya lordisi, khyposis dan scoliosis
c) Amati ROM dan gaya berjalan
d) Palpasi adanya edema
e) Uji kekuatan otot
f) Amati adanya kelainan pada ekstremitas
4. Tahap terminasi
1) Evaluasi respon pasien setelah tindakan
2) Jelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan
3) Rapikan pasien dan bersihkan alat
4) Cuci tangan
5. Tahap dokumentasi
1) Catat nama pasien dan tanggal pemeriksaan
2) Catat setiap hasil pemeriksaan dalam status pasien
3) Catat segala kelainan-kelainan yang ada
Catat respons pasien terhadap tindakan yang dilakukan dalam
status pasien
Referensi :
Hidayati, R. Dkk., (2014). Praktik Laboratorium Keperawatan Jilid 2. Jakarta : Erlangga
Annamma, J., R, R., & Tarachnand, J. S. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing
Procedures. Tangerang Selatan : Binarupa Aksara
HARI KE-2. SELASA, 27 OKTOBER 2020
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

PENGERTIAN Pemasangan selang nasogastrik (NG) meliputi pe-

nempatan selang plastik yang lentur melalui nasofaring klien
ke dalam lambung. Selang mempunyai lumen pipa yang
memungkinkan baik pembuangan sekresi lambung dari dan
memasukkan larutan ke dalam lambung.

INDIKASI 1. Pasien tidak sadar (koma)

 2. Pasien dengan masalah saluran cerna bagian atas (mis.
Stenosis esofagus, tumor pada mulut, tumor pada faring atau
tumor pada esofagus)
3. Pasien dengan kesulitan menelan
4. Pasien paska bedah mulut, faring atau esofagus
5. Pasien yang mengalami hematemesis
6. Pasien IFO (Intoksikasi Fosfat Organik)

KONTRAINDIKAS Klien dengan obstruksi pada rongga hidung, nasopharynx dan

I Klien dengan radang tenggorokan

TUJUAN 1. Mengeluarkan cairan dan udara dari traktus

gastrointestinalis
2. Mencegah/memulihkan mual dan muntah
3. Menentukan jumlah tekanan dan aktivitas motorik traktus
gastrointestinalis
4. Mengatasi obstruksi mekanis dan perdarahan saluran
cerna bagian atas
5. Memberikan obat-obatan dan makanan langsung ke dalam
saluran cerna
6. Mengambil spesimen cairan lambung untuk pemeriksaan
laboratorium
7. Untuk memasukkan cairan (memenuhi kebutuhan cairan atau
nutrisi) dan obat-obatan oral
8. Persiapan sebelum operasi dengan general anasthesia
9. Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang
melaksanakan operasi pneumonectomy untuk mencegah
muntah dan kemungkinan aspirasi isi lambung sewaktu
recovery (pemulihan dari general anasthesia).
ALAT DAN BAHAN Alat dan bahan yang digunakan dalam tindakan ini:
1. Selang Nasogastrik (NGT) yang steril
2. Pelumas/jelly yg larut air
3. Spuit 50-60 ml
4. Plester hipoalergik
5. Stetoskop
 6. Nierbekken/bengkok
7. Handschoon
8. Spatel/alat penekan lidah
9. Segelas air dan sedotan
10. Tissue wajah
11. Handuk
12. Penlight
13. Korentang
14. Cairan salin normal
PROSEDUR A. Tahap Pre Interaksi :

1. Klien yang akan diberikan Pemasangan NGT

diidentifikasi sesuai dengan rencana asuhan keperawatan
2. Koordinasi dengan perawat senior untuk validasi
tindakan pemasangan NGT
3. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi :

1. Mengucapkan selama terapeutik

2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Selama komunikasi digunakan bahasa yg jelas,sistematis
serta tidak mengancam
5. Klien/keluagra diberi kesempatan bertanya dan
klarifikasi
6. Privacy klien seam komunikasi dijaga
7. Memperlihatkan kesabaran penuh empati,sopan dan
perhatian serta respek slemaa berkomunikasi dan
melakukan tindakan
8. Membuat kontrak waktu,tempat dan tindakan)
C. Tahap Kerja :

1. Dekatkan alat yang akan digunakan kedekat pasien

2. Jaga privacy klien dengan menutup sampiran
3. Klien diposisikan dengan posisi fowler tinggi dengan
 bantal dibelakang dan bahu
4. Cuci tangan
5. Berdirilah disebelah kanan tempat tidur klien bila anda
bertangan dominant kanan (atau sisi kiri bila anda
dominant kiri)
6. Tempatkan handuk mandi diatas dada klien .Pertahankan
tisu wajah dalam jangkauan klien
7. Pilih lubang hidung yg aliran udaranya lebi baik, dengan
cara menutup salah satu lubang kemudian klien diminta
ekspirasi.lakukan hal yang sama pada lubang hidung
lainnya
8. Potong 10 cm plester
9. Siapkan selang nasogastrik berdiameter kecil untuk
intubasi:Slang plastic tidak boleh direndam air es &
injeksikan 10 ml air dari spuit 30 ml
10. Cuci tangan dan Pasang handschoon/sarung tangan
11. Tentukan panjang selang yang akan dimasukkan dan
ditandai dengan plester: Ukur jarak dari ujung hidung
kedaun telinga keprosesus xifoideus sternum tambahkan
20-30 cm untuk selang nasointestinal
12. Perhatikan tutup selang dalam keadaan tertutup /tutup
ujung selang dengan spuit
13. Beri pelumas/jelly pada selang NGT kira-kira 20-20 cm.
14. Beritahu klien ketika menginsersi selang. Masukkan
selang dengan perlahan melalui lubang hidung sampai
tenggorokan (nasofaring posterior). Dapat menyebabkan
klien menelan. Arahkan kebelakang dan kearah daun
telinga.
15. Fleksikan kepala keara dada setelah selang melalui
nasofaring secara perlahan setiap kali menelan, biarkan
klien rileks sebentar.
16. Dorong klien untuk menelan dengan memberikan sedikit
air bila mungkin.Masukkan selang saat klien menelan.
Rotasi selang 180 derajat saat memasukannya
17. Tekankan perlunya bernapas lewat mulut dan menelan
selama prosedur
18. Ketika ujung selang mencapai karina (kira-kira 25 cm
pada orang dewasa) berhenti dan dengarkan adanya
pertukaran udara dari bagian distal lambung.
19. Masukkan selang tiap kali klien menelan sampai panjang
yg diinginkan telah dilalui
kewaspadaan perawat :
 Jangan memaksa mendoorong selang ketika
menemui tahanan atau klien mulai muntah,
tersedak atau sianotik hentikan masukkan selang
dan tarik selang tersebut.
20. Periksa penempatan selang dibelakang tenggorok diatas
lidah
21. Periksa Letak selang :
 Ambil udara 30 ml dengan spuit keujung selang
nasogastrik, kemudian dengarkan dengan stetoskop
pada bagian lambung diatas abdomen, Bunyi desiran
udara pertanda selang sudah masuk kelambung
 Aspirasi dengan perlahan untuk mendapatkan isi
gastric dan ukur pHnya. Ph gastric berkisar 1-4,pH
nasointestinal berkisar > 6.
 Bila selang tidak diambung masukkan 2,5-5 cm lagi
dan periksa kembali posisinya.
22. Fiksasi Selang :
 Dengan metode plester : potong 10 cm plester ,bagi
dua pada satu ujung sepanjang 5 cm
 Tempatkan ujung plester yang lain diatas batang
hidung klien dan balutkan 1,3 cm plester melingkari
selang dibagian luar hidung.
 Ikatkan ujung selang nasogastrik kepakaian klien
dengan menggulung pita karet mengitari selang pada
simpul hidup dan penitikan dipakaian
 23. Sering berikan hygiene oral. Bersihkan selang dilubang
hidung
24. Tetap tinggal dan bicara dengan klien
25. Lepaskan sarung tangan, Rapikan alat-alat dan
kembalikan klien keposisi yg benar
26. Cuci tangan
27. Catat jenis selang,waktu dan reaksi klien
D. Tahap Terminasi :

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Menilai dan mengobservasi repon klien sesudah
pelaksanaan tindakan
3. Berpamitan dengan klien
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
E. Tahap Dokumentasi :
1. Catat tindakan yg dilakukan dan hasilnya
2. Catat waktu (hari,tgl,jam)
3. Catat nama perawat yang melakukan tindakan dan tanda
tangan
Referensi :
Hidayati, R., Huda, M., Hayati, F., Setyorini, D., Aini, E. N., Nuari, N. A., et al. (2014).
Praktik Laboratorium Keperawatan Jilid 2. Ciracas, Jakarta: Erlangga.
Annamma, J., R, R., & Tarachnand, J. S. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing Procedures.
Tanggerang Selatan: Binarupa Aksara

HARI KE-3. RABU, 28 OKTOBER 2020

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
TERAPI OKSIGEN
PENGERTIAN Memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui
saluran pernapasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan.

INDIKASI DAN 1. Indikasi

KONTRAINDIKAS a. Gagal napas
I b. Gangguan jantung
 c. Kelumpuhan alat pernapasan
d. Perubahan pola napas
e. Keadaan gawat seperti koma
f. Trauma paru
g. Mekanisme yang meningkat : Luka bakar
h. Post operasi
i. Keracunan karbondioksida
2. Kontraindikasi
-
TUJUAN Memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia
1. Handscoen bersih
ALAT DAN BAHAN
2. Selang kanul binasal
3. Sumber O2
4. Flowmeter
5. Aqua steril
6. Jelly
7. Kain kasa
1. Tahap Pre Interaksi
PROSEDUR
a. Melakukan feed back status klien
b. Mencuci tangan
2. Tahap Orientasi
a. Memberi salam
b. Mendekatkan alat
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur serta meminta
persetujuan klien
3. Tahap Kerja
a. Memakai handscoen bersih
b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan
c. Hubungkan selang kanul binasal ke humidifier dan ke
sumber O2
d. Fiksasi selang oksigen
e. Atur aliran O2 sesuai dengan yang diinginkan
Hal-hal yang erlu diperhatikan :
a. Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen
 dan lamanya pemberiah harus tepat dan benar
sesuai program pengobatan
b. Humidifier harus selalu terisi Aquades sebatas
garis bertuliskan “Water Level” dan harus
diganti/dibersihkan tiap hari
c. Setiap pemberian oksigen, harus selalu
memaki humidifier yang berisi aquades untuk
mencegah kekeringan mukosa pada saluran
pernapasan
d. Perhatikan kemungkinan adanya tanda-tanda
cyanosis pada bibir, ujung jari tangan dan
ujung jari kaki
e. Lakukan pemeriksaan gas darah secara
periodic untuk menilai keberhasilan terapi
oksigen
f. Perhatikan kemungkinan regurgitasi yang
dapat menyebabkan aspirasi
4. Tahap Terminasi
a. Merapikan alat
b. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan
pengambilan darah
c. Mendoakan kesembuhan klien
d. Berpamitan
e. Dokumentasi
f. Cuci tangan
Referensi :
Hidayati, R. Dkk., (2014). Praktik Laboratorium Keperawatan Jilid 2. Jakarta : Erlangga
Annamma, J., R, R., & Tarachnand, J. S. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing
Procedures. Tangerang Selatan : Binarupa Aksara

HARI KE-4. KAMIS, 29 OKTOBER 2020

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

MENGATUR POSISI (POSISI FOWLER DAN SEMIFOWLER)

PENGERTIAN Posisi fowler adalah membaringkan klien pada posisi stengtah

 duduk dengan sandaran kepala yang ditinggikan 45-90 dengan
atau tanpa fleksi lutut.

INDIKASI DAN a. Indikasi

KONTRAINDIKASI  Klien sesak nafas (pemyakit kardiovaskuler, pernafasan
dan sejenisnya)
 Klien pasca bedah ( bila keadaan umum klien sudah baik
dan memungkinkan untuk posisi ini)
 Klien pasca pemasangan WSD
 Klien yang akan di beri makan, menonton TV atau
membaca
b. Kontraindikasi : -
TUJUAN a. Memperbaiki ventilasi (mengurangi sesak nafas)
b. Memperbaiki curah jantung
c. Membantu eliminasi (urin, usus dan WSD)
d. Membantu mempermudah pemeriksaan dan pemberian
tindakan perawatan
a. Sandaran punggung atau kursi
ALAT DAN BAHAN
b. Tempat tidur khusus (functional bed) jika ada
PROSEDUR a. Tahap pre interaksi
1) Mengecek program terapi
2) Mencuci tangan
3) Mendekatkan alat dengan pasien
b. Tahap Orientasi
1) Memberikan salam dan menyapa pasien
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksaan
3) Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
c. Tahap Kerja
1) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
2) Mengatur posisi klien
a. Tempat tidur biasa
- Mendudukan klien (jika mampu)
- Meletakkan sandaran punggung atau kursi
dibawah kasur bagian kepala klien
 - Mengatur sampai stengan duduk dan merapikan
sandaran
- Menyusul bantal menurut kebutuhan klien
- Membaringkan klien kembali dan memasang
penahan pada ujung kakinya
b. Tempat tidur khusus
- Membaringkan klien terlentang dengan kepala
klien dekat papan kepala
- Mengatur posisi klien stengah duduk dengan
meninggikan kepala tempat tidur 45⁰-90⁰
- Meletakkan bantal kecil di bawah klien
3) Menopang kedua lengan klien dengan bantal
4) Meninggikan bawah lutut klien dengan menggunakan
bantal atau penyanggah sesuai kebutuhan
5) Merapikan klien
6) Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan

d. Tahap Terminasi
1) Evaluasi respon pasien setelah tindakan dilakukan
2) Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya, jika ada
e. Tahap Dokumentasi
1) Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam
pelaksaan
2) Catat hasil tindakan
Referensi:
Maglaya, Araceli.(2003). Nursing Pranctice in The Community Philipina: Philipines elih.
Annamma, J., R, R., Tarachahnand, J.S (2014). Buku Ajar Clinical Nursing Procedures.
Tanggerang Selatan: Binarupa Aksara.
Hidayanti, R., Huda,M., Hayati, F.,Setyorini, D., Aini, E.N., Nuari, N.A et al. (2014).
Praktik Laboratium keperawatan jilid 1. Ciracas, Jakarta: Erlangga.

HARI KE-5. JUM’AT, 30 OKTOBER 2020

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGAMBILAN DARAH ARTERI

PENGERTIAN Pengambilan darah arteri (radialis, brachilis, atau femoralis)

untuk bahan pemeriksaan analisa gas darah

INDIKASI 1. Pasien dengan ventilasi mekanik

2. Pasien dengan gagal napas
3. Pasien dengan gangguan metabolisme
TUJUAN  Untuk menilai status oksigenasi klien
 Untuk menilai keseimbangan asam-basa
 Untuk menilai efektifitas terapi oksigen atau penggunaan
ventilator
ALAT DAN BAHAN Alat dan bahan yang digunakan dalam tindakan ini adalah :

1. Spuit 3 ml, jarum No. 23 atau No. 25 dan penutup jarum

khusus/gabus.
2. Kapas alcohol
3. Kasa steril
4. Nierbeken/bengkok
5. Plester dan gunting
6. Heparin
7. Wadah yang berisi es
8. Handscoon bersih
9. Formulir laboratorium
PROSEDUR 1. Tahap Pre Interaksi :
a. Pastikan identitas klien
b. Kaji kondisi klien
c. Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya tindakan
yang dilakukan
d. Jaga privacy klien
e. Atur posisi klien
2. Tahap Orientasi klien :
a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
 (kesukaannya)
b. Perkenalkan nama dan tanggunga jawab perawat
c. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
klien/keluarga
3. Tahap Kerja :
a. Mencuci tangan
b. Memakai handscoon bersih
c. Mengaspirasi heparin kedalam spuit sampai membasahi
seluruh spuit lalu dengan posisi tegak lurus
semprotkan/buang seluruh heparin
d. Meraba arteri radialis, brankhialis, atau femoralis yang
menjadi area penyuntikan
e. Melakukan tes Allen.
f. Pada Klien Sadar :
 Menekan arteri radialis dan ulnaris pada pergelangan
tangan secara bersama-sama.
 Menginstruksikan klien untuk mengepal dan
membuka kepalan berkali-kali sampai tangan menjadi
pucat
 Melepaskan tekanan pada arteri ulnaris (sambil
menekan arteri radialis) dan perhatikan warna kulit
kembali normal.
g. Pada klien tidak sadar :
 Menekan arteri radialis dan ulnaris pada pergelangan
tangan secara bersama-sama
 Meninggikan tangan klien melewati batas jantung dan
kepalkan tangan klien sampai telapak tangan menjadi
pucat
 Menurunkan tangan klien sambil menekan arteri
radialis (tekanan pada arteri ulnaris dilepaskan) dan
perhatikan warna kulit menjadi kembali normal.
h. Meraba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang
paling keras dengan menggunakan jari tangan dan
 telunjuk.
i. Mendesinfeksi kulit
j. Menyuntikkan jarum ke arteri radialis dengan sudut 45-
600. Bila jarum masuk kedalam arteri, darah akan keluar
tanpa spuit dihisap dan warna darah yang keluar merah
terang.
k. Setelah darah terhisap (kira-kira 2ml) Tarik spuit dan
tekan bekas tusukan arteri 5-10 menit lalu tekan dengan
balutan tekan.
l. Menusukkan jarum spuit pada gabus atau karet.
m. Meletakkan spuit pada wadah berisi es atau segera
kirimkan ke laboratorium bersama formulir pemeriksaan
n. Merapikan klien dengan membereskan alat-alat
o. Melepaskan handscoon dan mencuci tangan
4. Tahap Terminasi :
 Mengevaluasi respon serta toleransi klien sebelum,
selama, dan sesudah prosedur.
 Mengobservasi set ventilator atau terapi oksigen yang
sedang diberikan saat darah arteri diambil
 Mengobservasi nadi (sebelum distal tempat pengambilan
darah), mengobservasi tempat penyuntikan dan mengkaji
apakan tangan teraba dingin, ada tidaknya keluhan kebas,
tidak berasa atau perubahan warna.
5. Tahap Dokumentasi :
 Mencatat tanggal dan waktu pelaksanan prosedur
 Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, selama
dan sesudah prosedur.
Referensi:
Hidayanti, R., Huda,M., Hayati, F.,Setyorini, D., Aini, E.N., Nuari, N.A et al. (2014).
Praktik Laboratium keperawatan jilid 1. Ciracas, Jakarta: Erlangga.
Yuniarlina, R., dkk. (2007). Evaluasi Keterampilan Klinik Keperawatan Dasar. Jakarta :
STIK Sint Carolus.

HARI KE-6. SABTU, 31 OKTOBER 2020

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
KATETERISASI URINE

PENGERTIAN Kateterisasi urine adalah memasukkan kateter kedalam

kandung kemih lewat uretra dengan menggunakan tehnik aseptic
yang bertujuan untuk mengosongkan kandung kemih.

INDIKASI

TUJUAN  Untuk menilai status oksigenasi klien


ALAT DAN BAHAN Alat dan bahan yang digunakan dalam tindakan ini adalah :

10. Spuit 3 ml, jarum No. 23 atau No. 25 dan penutup jarum
khusus/gabus.
11. Kapas alcohol
12. Kasa steril
13. Nierbeken/bengkok
14. Plester dan gunting
15. Heparin
16. Wadah yang berisi es
17. Handscoon bersih
18. Formulir laboratorium
PROSEDUR 6. Tahap Pre Interaksi :
f. Pastikan identitas klien
g. Kaji kondisi klien
h. Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya tindakan
yang dilakukan
i. Jaga privacy klien
j. Atur posisi klien
7. Tahap Orientasi klien :
d. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
(kesukaannya)
e. Perkenalkan nama dan tanggunga jawab perawat
f. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
 klien/keluarga
8. Tahap Kerja :
p. Mencuci tangan
q. Memakai handscoon bersih
r. Mengaspirasi heparin kedalam spuit sampai membasahi
seluruh spuit lalu dengan posisi tegak lurus
semprotkan/buang seluruh heparin
s. Meraba arteri radialis, brankhialis, atau femoralis yang
menjadi area penyuntikan
t. Melakukan tes Allen.
u. Pada Klien Sadar :
 Menekan arteri radialis dan ulnaris pada pergelangan
tangan secara bersama-sama.
 Menginstruksikan klien untuk mengepal dan
membuka kepalan berkali-kali sampai tangan menjadi
pucat
 Melepaskan tekanan pada arteri ulnaris (sambil
menekan arteri radialis) dan perhatikan warna kulit
kembali normal.
v. Pada klien tidak sadar :
 Menekan arteri radialis dan ulnaris pada pergelangan
tangan secara bersama-sama
 Meninggikan tangan klien melewati batas jantung dan
kepalkan tangan klien sampai telapak tangan menjadi
pucat
 Menurunkan tangan klien sambil menekan arteri
radialis (tekanan pada arteri ulnaris dilepaskan) dan
perhatikan warna kulit menjadi kembali normal.
w. Meraba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang
paling keras dengan menggunakan jari tangan dan
telunjuk.
x. Mendesinfeksi kulit
y. Menyuntikkan jarum ke arteri radialis dengan sudut 45-
 600. Bila jarum masuk kedalam arteri, darah akan keluar
tanpa spuit dihisap dan warna darah yang keluar merah
terang.
z. Setelah darah terhisap (kira-kira 2ml) Tarik spuit dan
tekan bekas tusukan arteri 5-10 menit lalu tekan dengan
balutan tekan.
aa. Menusukkan jarum spuit pada gabus atau karet.
bb. Meletakkan spuit pada wadah berisi es atau segera
kirimkan ke laboratorium bersama formulir pemeriksaan
cc. Merapikan klien dengan membereskan alat-alat
dd. Melepaskan handscoon dan mencuci tangan
9. Tahap Terminasi :
 Mengevaluasi respon serta toleransi klien sebelum,
selama, dan sesudah prosedur.
 Mengobservasi set ventilator atau terapi oksigen yang
sedang diberikan saat darah arteri diambil
 Mengobservasi nadi (sebelum distal tempat pengambilan
darah), mengobservasi tempat penyuntikan dan mengkaji
apakan tangan teraba dingin, ada tidaknya keluhan kebas,
tidak berasa atau perubahan warna.
10. Tahap Dokumentasi :
 Mencatat tanggal dan waktu pelaksanan prosedur
 Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, selama
dan sesudah prosedur.
Referensi:
Hidayanti, R., Huda,M., Hayati, F.,Setyorini, D., Aini, E.N., Nuari, N.A et al. (2014).
Praktik Laboratium keperawatan jilid 1. Ciracas, Jakarta: Erlangga.
Yuniarlina, R., dkk. (2007). Evaluasi Keterampilan Klinik Keperawatan Dasar. Jakarta :
STIK Sint Carolus.