KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN

A.   KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN

1.    PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

Pengertian dokumentasi diambil dari Nursing Documentation oleh Ellen Thomas 1994
catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan , pasien, keluarga pasien, dan tim kesehatan
yang mencatat tetang hasil pemeriksaan prosedur, pengobatan pada pasien dan pendidikan
kepad pasien dan respon pasien terhadap semua kegiatan yang dilakukan.

Dokumentasi Kebidanan adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data fakta
yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan
individu, keluarga dan masyarakat khususnya masalah kesehatan ibu dan anak.

Secara terminology dalam dokumentasi menurut Frances Talaska Fiscbach (1991), sebagai
berikut :

Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang esensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu

Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran,

catatan/dokumentasi.

Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan perawatan, mengidentifikasi

masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau mengevaluasi perawat.

Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan, perkembangan
pasien menjadi sehat/sakit dan hasil dari keperawatan.

Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan

dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada orang yang sekarat,

2.    TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

Selain sebagai suatu dokumen rahasia dan catatan tentang pasien juga mengidentifikasi
pasien asuhan yang telah diberikan.

Tujuan pendokumentasian ada 2 macam yaitu :

a.    Tujuan Utama :

1)    Untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mengdokumentasikan

akan asuhan dan merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi asuhan.
2)    Sebagai sumber data / informasi kebidanan.

3)    Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Rumah sakit, Puskesmas, rumah bersalin, dan pada Bidan Praktek Swasta.

b.    Tujuan Sekunder :

1)    Mempunyai aspek legal.

2)    Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan.

3)    Mempunyai aspek finansial ekonomi.

4)    Bermanfaat untuk materi penelitian.

5)    Mempunyai aspek etika, jaminan mutu.

Dokumen sekunder memberikan :

i.          Bukti pelayanan yang bermutu.

ii.        tanggung jawab legal terhadap pasien.

iii.       Informasi untuk perlindungan personel.

iv.       Pemenuhan pelayanan standar.

v.        Sebagai sumber dari statistik, untuk standarisasi dan research.

vi.       Cost effective reduction information.

vii.      Sumber informasi untuk data wajib.

viii.    Komunikasi untuk konsep manajemen risiko.

ix.       Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar.

x.        Perlindungan hak pasien.

xi.   Mendokumentasikan tanggung jawab profesional.

xii.  Perlindungan hak pasien.

xiii.Mendokumentasikan tanggung jawab profesional, begitu juga memelihara kerahasiaan.

xiv.Dokumen utk menjamin penggantian biaya pengobatan.

xv.  Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang.

3.    ISTILAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

1.    Dokumentasi juga dikenal sebagai charting, recording, record keeping.

2.    Dokumentasi merupakan kumpulan, penyimpanan, desiminasi dari catatan informasi

dalam sistem yang terintegrasi untuk penggunaan yang efisien dan mudah diterima.

3.    Merupakan persiapan dan catatan komunikasi, mendorong untuk membuktikan suatu
informasi/kejadian.

4.    Chart

·         Sebuah dokumentasi yang memberikan informasi yang berguna bagi pasien dan
informasi tentang perawatan kesehatannya.

·         Sebuah grafik yang terdapat pada suatu papan yang memperlihatkan pertukaran &
variasi dari temperatur, nadi, pernafasan dan tekanan darah.

5.    Record

·         Catatan yang berisi tentang kejadian otentik, kegiatan pernyataan, transaksi.

·         Informasi yang berisi kenyataan/kejadian dalam pelayanan yang diberikan.

·         Penulisan tentang kenyataan yang menggambarkan tentang pelayanan yang otentik
legal dan catatan bisnis.

4.    FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN

Sistem pelayanan kesehatan berkembang lebih luas, lebih birokrasi dan meningkat menjadi
lebih kompleks sehingga informasi yang lebih luas dibutuhkan untuk menunjang sistem ini.
Bidan yang profesional/team kesehatan umumnya perlu untuk membuat catatan pasien sesuai
dengan informasi yang diinginkan.

      Fungsinya :

a.    Catatan pasien itu juga dihitung sebagai akreditasi, untuk keperluan asuransi sebagai
catatan medis untuk perencanaan anggaran dan keuangan

b.    Sebagai data / fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan

c.    Alat utk m’ambil keput, perencanaan, pengontrolan

d.    Sebagai sarana penyampaian berkas agar tetap aman dan terpelihara dengan baik

e.    Sbg bahan bg bidan utk mempertanggungjawabkan tindakan yang diperlukan dan sebagi
bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan.

5.    PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

Prinsip sendiri adalah : suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut yang
sifatnya tidak bisa dirubah.

Prinsip Pencatatan.

1)    Ditinjau dari isi :

i)     Mempunyai nilai administratif.

ii)    Mempunyai nilai hukum.

iii)   Mempunyai nilai ekonomi.

iv)   Mempunyai nilai edukasi.

v)    Mempunyai nilai dokumentasi.

vi)   Mempunyai nilai penelitian.

2)    Ditinjau dari tehnik pencatatan :

i)     Mencantumkan nama klien pada setiaplembar catatan.

ii)    Menulis dengan tinta ( Idealnya tinta hitam )

iii)   Menulis menggunakan singkatan dan simbol yang telah disepakati oleh institusi untuk
mempercepat proses pencatatan.

iv)   Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal, jam tindakan observasi yang dilakukan
sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

v)    Hindarkan kata – kata yang mempunyai unsur penilaian, misalnya : tampaknya, rupanya,
dan yang bersifat umum.

vi)   Tuliskan nama jelas pada setiap.pesan dan pada catatan observasi dan    pemeriksaan
oleh orang yang melakukan.

vii) Hasil temuan digambarkan scr jls termasuk keadaan, tanda , gejala, warna, jumlah dan
besar dgn ukuran yang lazim dipakai.

viii)        Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis.

ix)   Coretan harus disertai paraf disampingnya.

Prinsip dalam dua sudut pandang yaitu:

Prinsip secara sempit (pelaksanaan dokumentasi dilapangan / klinis) :

a.    Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama
dan identifikasi yang jelas)
b.    Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan

c.    Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat.

d.    Dalam keadaan emergensi & bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu
ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua secara berurutan.

e.    Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan.

Prinsip secara luas (berhub dgn etika dalam pendokumentasian) :

a.    Autonomy

Merupakan suatu hal dimana kita menghargai hak-hak orang lain, dimana memberikan hak-
hak mereka untuk membuat pertimbangan dan pilihan tindakan.

b.    Beneficence

Merupakan tugas yang baik untuk menolongh mereka dan membuat mereka lebih interest,
agar tidak terjadi kealahan.

c.    Justice

Memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok-pokok dalam komunitas.

d.    Fidelity

Merupakan kesetiaan dimana termasuk masalah-masalh yang sebenarnya, kepercayaan dan

pemeliharaan sumpah.

Prinsip yang terakhir mendasari respek dalam hubungan antara petugas dan pasien.

6.    SIFAT DOKUMENTASI KEBIDANAN

Ada 2 sifat dalam pendokumentasian :

a.    Mempunyai sifat terbuka

Yang dimaksud terbuka diatas adalah dokumentasi selalu berinteraksi dengan lingkungan
untuk menerima dan menghimpun informasi.

b.    Mempunyai sifat tertutup

Sedangkan untuk sifat tertutup adalah apabila didalam berisi rahasia yang tidak pantas
diperhatikan/diungkapkan dan disebar luaskan ke masyarakat.
7.    MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dilihat dari berbagai aspek sudut pandang :

a.    Aspek Hukum

1.    Digunakan sebagai bahan untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang dilaksanakan.

2.    Sebagai bukti dari setiap tindakan, bila terjadi gugatan terhadapnya.

3.    Sebagai pembela (advocate) pasien. Ex :

Dengan catatan yang teliti pada pengkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien,
misal pada kasus penganiayaan, pemerkosaan, dsb dan dapat membantu polisi dalam
pengusutan dan pembuktian.

b.    Aspek Administrasi

Untuk menunjukkan tertibnya pendokumentasian  dalam rangka upaya neningkatan

pelayanan kesehatan.

c.    Aspek Penelitian

Info yang lengkap mengandung sumber materi yang dipercaya melalui penelitian2 yang
memungkinkan tenaga profesional untuk mempelajari, mengevaluasi, dan mengembangkan
dunia ilmu kesehatan untuk lebih menuju kepada yang lebih komplex.

d.    Aspek Kesehatan

1.    Dokter / Bidan / Perawat

Dalam pengobatan / dalam pembuatan Askeb / dalam pembuatan Askep yang tepat menjaga /
meningkatkan mutu pelayanan.Informasi yang lengkap merupakan penghematan waktu bagi
tenaga kesehatan.

2.    Pasien

Info yang lengkap dapat  menerima perawatan yang dinginkan, memungkinkan dokter untuk
menegakkan diagnosa sebagai dasar memberi pengobatan yang tepat.