MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pengampu : Septiwidiyanti SPd . M, Kes

Disusun Oleh : Ni Komang Aguwita Purnama

2115471054

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN TANJUNG KARANG PRODI D-III KEBIDANAN METRO
TAHUN 2022/2023
1. Dokumentasi Kebidanan
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan atau kejadian yang dilihat dan dilakukan dalam pelaksanaan
dalam asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Dalam pelayanan kebidanan, dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan
setelah memberikan asuhan kebidanan. Dokumen asuhan kebidanan antara lain
meliputi: kondisi kesehatan pasien, kebutuhan pasien, rencana asuhan,kegiatan asuhan
kebidanan serta respon pasien terhadap asuhan kebidanan yang telah diterima.
Dokumentasi kebidanan mempunyai porsi besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor atau situasi tertentu selama asuhan kebidanan diberikan.
Dokumentasi kebidanan juga menjadi sarana komunikasi antar tenaga kesehatan
dalam mengungkapkan faktor aktual pasien yang dapat dipertanggung jawabkan.
Keberadaan dokumentasi kebidanan yang berbentuk catatan maupun laporan akan
sangat membantu komunikasi antar sesama bidan maupun disiplin ilmu yang lain
dalam pemberian asuhan kepada pasien (Nanik setiyawati, 2009)

2. Dokumentasi dalam pelayanan kebidanan

Tujuan dilakukan kegiatan dokumentasi yaitu untuk mendapatkan keterangan dan
penerangan pengetahuan serta bukti.
Tujuan dokumentasi kebidanan adalah untuk:
1. Mengindentifikasi status kesehatan klien
2. Untuk penelitian, keuangan, hukum, serta etika dan jaminan mutu dokumentasi
yang baik bermanfaat untuk:
a. Bukti kualitas asuhan dalam kebidanan
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kepada klien
c. Informasi bagi perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik asuhan kebidanan
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset kebidanan
f. Mengganti biayayang keluar
g. Sumber informasi data yang harus dimasukkan
h. konsep resiko tindakan asuhan kebidanan
i. Informasi untuk peserta didik
j. Persepsi hak klien
k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi

3. Fungsi dokumentasi dalam pelayanan kebidanan

Dokumentasi kebidanan memiliki beberapa fungsi, diantaranya sebagai berikut:
 Aspek administrasi
 Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
 Aspek medis
Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
 Aspek hukum
Melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
sama hal nya dalam rangka usaha menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang
pasien merupakan okumentasi resmi dan bernilai hukum
 Aspek keuangan
Dengan adanya dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta
perawatan pada pasien, dokumentasi dapat dipergunakan sebagai dasar untuk
perincian biaya atau keuangan.
 Aspek penelitian
Dokumentasi kebidanan berisi data atau informasi pasien. Hal ini dapat dipergunakan
sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi
dokumentasi
 Aspek pendidikan
 Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
 Aspek pendokumentasian
Berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan.
 Aspek jaminan mutu
Pengorganisasian data dan pasien yang lengkap dan akurat melalui dokumentasi
kebidanan akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan
masalah pasien.
 Aspek akreditasi
Melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil
diatasi atau tidak.
 Aspek statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk
mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
 Aspek komunikasi
Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh
beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada
pasien oleh anggota tim kesehatan, mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam asuhan kebidanan, membantu tenaga bidan untuk menggunakan
waktu dengan sebaik-baiknya, serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih

4. Prinsip dokumentasi kebidanan

Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah
dokumentasi adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.
 Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam
kegiatan pendokumentasian, antara lain:
1. Menuliskan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2. Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai
melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh
pasien.
5. Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6. Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7. Hindari dokumentasi yang bersifat baku.
8. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah
biasa dipakai dan dapat diterimq.
9. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah, tersebut jangan
dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata” salah”
diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda
tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

5. Aspek legal dan etnik dalam pendokumentasian

Potter dan perry (1989 cit Muzdilh, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai
petunjuk cara pendokumentasian dengan benar, panduan legal menurut Potter dan
Perry tersebut, antara lain:
1. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat
diikuti kesalahan tindakan.
4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6. Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis dengan tinta.
7. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catat instruksi yang benar.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bidan bertanggung jawab atas informasi
yang ditulisnya.
9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti” keadaan tidak
berubah”.
10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.

6. Manfaat dokumentasi
Manfaat dokumentasi
Manfaat dari dokumentasi adalah sebagai berikut:
 Aspek administrasi
Dilihat dari aspek administrasi dokumentasi mempunyai manfaat untuk mencatat,
dikarenakan berkas yang didokumentasikan memiliki nilai identitas, tanggal masuk,
dan keluar serta data akses.
 Aspek hukum
 Dari aspek hukum dokumentasi memiliki manfaat sebagai alat bukti yang sah, isi dari
berkas yang berhubungan dengan jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan yang
berlangsung.
 Aspek pendidikan
Suatu informasi atau berkas jika didokumentasikan bermanfaat untuk mendukung
kegiatan pembelajaran, isi dari informasi berkaitan dengan data tentang kronologis
perkembangan pelayanan kebidanan yang sudah diberikan kepada pasien.
 Aspek penelitian
Ditinjau dari aspek penelitian dokumentasi mempunyai manfaat sebagai penyedia
informasi untuk kebutuhan penelitian. Data atau informasi yang terlampir didalam
sebuah berkas bisa digunakan untuk kepentingan penelitian dalam mengembangkan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
 Aspek ekonomi
Suatu informasi atau data memiliki manfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana
yang harus dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan, isi dari sebuah
berkas bisa dijadikan bahan untuk menentukan pembayaran pelayanan disebuah
institusi, maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat dipertanggung
jawabkan.
 Aspek manajemen
Informasi yang lengkap dan disimpan dengan benar menunjukkan adanya manajemen
yang benar. Suatu berkas dokumentasi adalah semua arus data dan informasi dalam
sistem informasi. Berkas ini dimanfaatkan dalam melaporkan dan menyusun program
pelaksanaan keputusan pimpinan.

7. Contoh penerapan
Seorang ibu hamil bernama ibu sari datang ke klinik bidan didesa dengan keluhan
tidak ada pergerakan pada janin, setelah di periksa, bidan menyarankan ibu sari untuk
di rujuk ke spesialis kandungan karena fasilitas yang di klinik desa yang kurang
memadai, kemudian bidan melakukan pendokumentasian dengan mencatat keluhan
ibu tersebut untuk di berikan kepada dokter kandungan yang akan memeriksa ibu sari
saat di rujuk.

Daftar pustaka
Nanik setiyawati 2009, dokumentasi kebidanan.
Carpenito 1991
Potter dan perry (1989 cit Muzdilh, dkk, 2001)
https://www.pelajaran.id/2017/28/pengertian-dokumentasi-menurut-para-ahli-fungsi-
tujuan-peranan-kegiatan-dokumentasi.html