LESSON PLAN TEORI

Topik : Konsep Dokumentasi

Sub Topik : 1.1. Pengertian Dokumentasi
1.2. Sifat Dokumentasi
1.3. Tujuan Dokumentasi
1.4. Manfaat Dokumentasi Kebidanan
1.5. Prinsip-prinsip Dokumentasi
- Isi Pencatatan
- Teknik penulisanl
Waktu : 3 x 50 menit
Dosen : Joria Parmin, SST
Referensi :
 Varney’s Midwifery Third Edition, 1997
 Kusnadi Dadang H, Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik), 1996, RS Budi
Kemuliaan
 Depkes RI (Pusdiknakes), 1995, Manajemen Kebidanan, Jakarta
 Wildan Moh., Hidayat A. Alimul Azis, 2008, Dokumentasi Kebidanan, Salemba
Medika, Jakarta
 
OBYEKTIF PERILAKU MAHASISWA
Pada akhir perkuliahan mahasiswa dapat Menjelaskan konsep dokumentasi

PENDAHULUAN
Dokumentasi dapat dianggap sebagai materi yang tertulis atau sesuatu yang
menyediakan informasi tentang suatu subyek. Dokumentasi dapat berisi tentang
deskripsi-deskripsi, penjelasan-penjelasan, bagan alir, daftar-daftar, cetakan hasil
komputer, contoh-contoh obyek dari sistem informasi.
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa
perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah
sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah
tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh
karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

1
 Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam
manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau
pengambilan keputusan klinis. Asuhan yang dilakukan yang dilakukan harus dicatat
secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian.
Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung
jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada terjadi gugatan, maka dokumentasi
kebidanan dapat membantu.
Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat
dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek
pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh
bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi.

1.1. Pengertian Dokumentasi

A. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik
berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset,
video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7)
B. Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi
dengan tulisan diatasnya.
C. Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting.
D. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan
dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat
dan petugas kesehatan lainnya).
E. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah
rekam medik.
F. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas: Anamnesa,
pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang
kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit
rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi
dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau
suatu pencatatan tentang sesuatu.

2
 G. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien
dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
Pencatatan
Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi
kesehatan pasien dan perkembangannya
Pelaporan
Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan
pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim
kesehatan lainnya.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
 Data demografik
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
 Formulir persetujuan
 Diagnosa
 Pengobatan
 Catatan perkembangan /kemajuan
 Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
 Catatan perawat
 Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun
lembaran tindakan (treatment)
 Catatan laboratorium
 Laporan rontgen ( X – ray )
 Ringkasan pasien pulang

1.2. Sifat Dokumentasi

A. Internal terjadi di dalam satu unit pekerjaan misalnya kamar bersalin
B. Eksternal terjadi antar beberapa unit pekerjaan misalnya kamar bersalin, kamar
nifas, rumah bayi, dll

1.3. Tujuan Dokumentasi

Macam-macam tujuan dari dokumentasi :
Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga
kesehatan, mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :
1. Mempunyai aspek legal
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara
hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya

3
untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan
jaminan kerahasiaan data.
2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga
kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena
sifatnya permanen. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:
- Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
- Mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim
kesehatan lainnya.
- Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan
- Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah
kegiatan yang tumpang tindih
3. Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan
untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan
lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat
diprtanggung jawabkan.
4. Bermanfaat untuk materi penelitian
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan
penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi
masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.
5. Mempunyai aspek jaminan mutu
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan sejauh mana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor
melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan
kebidanan.

6. Aspek akreditasi

Melalui dokumentasi dapat memantau kualitas pelayanan kebidanan yang diberikan

sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan kebidanan

7. Aspek statistik

Informasi statistik dari dokumen dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi
kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai kebutuhan.

4
1.4. Prinsip-prinsip Dokumentasi

Beberapa persyaratan dokumentasi kebidanan yang perlu diketahui :

1. Kesederhanaan : penggunaan kata-kata sederhana, mudah dibaca, mudah

dimengerti, menghindari istilah yang sulit dipahami

2. Keakuratan : data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan

informasi yang telah dikumpulkan.

3. Kesabaran : gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan

dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data
pasien

4. Ketepatan : merupakan syarat mutlak.

5. Kelengkapan : pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan,

tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat dll

6. Kejelasan dan keobyektifan : bukan merupakan data fiktif dan samar yang
dapat menimbulkan kerancuan. Data harus tegas, logis, rasional,
kronologis serta mencantumkan nama dan nomor register.

Beberapa prinsip aplikasi dokumentasi kebidanan, diantaranya sebagai berikut :

1. Dokumentasikan secara lengkap dan jelas suatu masalah yang bersifat klinis

2. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data

3. Tulisan yang jelas dan rapi

4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum

5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya
catatan.

6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian

7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital

8. Catat nama pasien disetiap halaman

9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV AIDS

10. Tanyakan bila ditemukan instruksi yang tidak tepat

11. Dokumentasi terhadap obat atau tindakan yang telah diberikan.

12. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan

13. Catat keadaan alergi obat atau makanan

5
 14. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan

15. Catat hasil laboratorium yang abnormal

16. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai mendapat pelayanan

17. Bila terjadi kesalahan dalam pendokumentasian, berkas catatan tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun, hanya boleh dilakukan dengan
pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

18. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna,
jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Interpretasi data objektif
harus didukung oleh observasi. Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila
tidak ada yang perlu ditulis.

PENUTUP

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah

bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi
asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan
serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian
dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi
dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk
mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari
asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian
pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu
hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar

TERIMAKASIH