Konsep Dokumentasi

Konsep Dasar Dokumentasi keperawatan

Tujuan Pembelajaran
Setelah Mempelajari bab ini, anda diharapkan mampu:
1. Menjelaskan pengertian dokumentasi
2. Menjelaskan tujuan dokumentasi
3. Menjelaskan fungsi dokumentasi
4. Menjelaskan manfaat dokumentasi
5. Menjelaskan syarat dokumentasi
6. Menjelaskan prinsip-prinsip dokumentasi
7. Menjelaskan aspek legal dalam dokumentasi
Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan untuk menentukan perlu tidaknya melakukan
perubahan system pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain:
1. Kebutuhan untuk memperbaiki kualitas dokumentasi asuhan kebidanan.
2. Kebutuhan mengurangi jumlah waktu yang diperlukan untuk menulis.
3. Kebutuhan menghemat biaya.
4. Kebutuhan mengurangi duplikasi pencatatan.
5. Penekanan terbaru pada asuhan multidisipliner.

PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan
tulisan di atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah
sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan
komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan
kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam
asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran,
catatan/dokumentasi
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil
asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan
dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir
meninggal dunia.

TUJUAN DOKUMENTASI
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
 1. Sebagai sarana komunikasi Komunikasi terjadi dalam tiga arah:
a. Ke bawah untuk melakukan instruksi
b. Ke atas untuk memberi laporan
c. Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
d. Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat Sebagai upaya untuk melindungi
pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan
terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
3. Sebagai sarana informasi statistic Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana
dan teknis.
4. Sebagai sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara
baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya
dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat
digunakan sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan
dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai,
karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan
kesehatan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan Dengan
dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan
kebidanan yang dilakukan.
FUNGSI DOKUMENTASI
1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan Responsibilitas dan akuntabilitas profesi
merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan.
2. Perlindungan hukum Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada
saat terjadi kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh
bidan.
3. Mematuhi standar pelayanan Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi
standar-standar tertentu untuk mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu
(akreditasi).
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
 
PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai
keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.
1. Nilai administrasi  sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi
RS, petugas kesehatan, maupun pasien.
2. Nilai hukum  rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan
alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.
3. Nilai keuangan  semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.
4. Nilai riset  data, informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek
penelitian.
5. Nilai edukasi  informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing, khususnya
bidan.
Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi
adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.

Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan
pendokumentasian, antara lain:
1. Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2. Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai
melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.
5. Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6. Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7. Hindari dokumentasi yang bersifat baku.
8. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa
dipakai dan dapat diterima.
9. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan
dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya,
serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan
dan nama terang.
11. Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan
cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.
ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
1. Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai
petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan
Perry tersebut, antara lain: Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret
tulisan yang salah.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti
kesalahan tindakan.
4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
 5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6. Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
7. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang
ditulisnya.
9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”.
10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.

MANFAAT DOKUMENTASI
1. Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan
kebidanan.
2. Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan kepastian hukum.
3. Aspek Penelitian
Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan melalui studi dokumentasi.
4. Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pendidikan.
 
Teknik pencatatan 
agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek hukum, menurut Iyer dan Camp
(2005), antara lain:

1. Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.

2. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital  memudahkan
pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
8. Catat nama pasien di setiap halaman  bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman
yang salah ke dalam catatan pasien.
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi
darurat.
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
 15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal

Terdapat enam model dokumentasi keperawatan yang dapat dan biasa digunakan untuk
menerapkan proses asuhan, yaitu:

1. Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang diperoleh
dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang lain.

Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan untuk
kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya akan
digunakan oleh masing-masing anggota tim kesehatan.

Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
fisioterapi dan lainnya membuat catatan terhadap tindakan keperawatan pada pasien.

Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan dibuat oleh perawat,
catatan bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli gizi dan catatan
fisioterapi akan dibuat oleh fisioterapi.

Komponen dalam model dokumentasi SOR

 Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.

 Lembar instruksi dokter.

 Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
 Catatan perawat.
 Catatan dan laporan khusus.
2. Problem Oriented Record (POR)
Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR) mempunyai orientasi pada
masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk
pertama kalinya di Amerika Serikat.
Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga
semua petugas atau anggota tim kesehatan dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.

Komponen dalam Model Dokumentasi POR

 Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.
 Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.
3. Charting By Exception (CBE)
Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif dari hasil
pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.
Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena hanya fokus terhadap
data terpenting, pencarian data yang mudah, proses pencatatan bisa secara langsung ketika
memberikan asuhan keperawatan, pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar tenaga
kesehatan, dan lebih terjangkau.

Komponen dalam Model CBE

 Lambar alur atau flowsheet.
 Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.

 Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di tempat tidur

pasien.
4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)
Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta diagnosa keperawatan.
Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk diberikan pada
asuhan keperawatan primer.

Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk, pengkajian sistem tubuh,
dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat Associate
(PA).

5. Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah model
dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data,
diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.

Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format penulisan DAR
(Datum, Action, Response).
 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.
6. Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam sistem dokumentasi
keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model dokumentasi core menggunakan format
DAE (Datum, Action, Evaluation).
 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang diberikan.
Konsep Dokumentasi (mufidatus1992.blogspot.com)
Jenis Model Dokumentasi Keperawatan Beserta dengan Komponennya (mhomecare.co.id)
https://www.researchgate.net/publication/
26661797_Models_Standards_and_Structures_of_Nursing_Documentation_in_European_Coun
tries http://www.nursingworld.org/~4af4f2/globalassets/docs/ana/ethics/principles-of-nursing-
documentation.pdf