KONSEP

DOKUMENTASI
OLEH:
Isti Qomah, S.Si.T, MM
Dokumentasi adalah :
Suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi kebidanan adalah :

Bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi

tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Tujuan dari pendokumentasian asuhan kebidanan:
1. Sebagai sarana komunikasi
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Sebagai sarana informasi statistik
4. Sebagai sarana pendidikan
5. Sebagai sumber data pendidikan
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan
berkelanjutan.
Fungsi Dokumentasi :

1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan

2. Perlindungan hukum
3. Mematuhi standar pelayanan
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
 Prinsip-prinsip Dokumentasi
1. Asuhan kebidanan merupakan suatu kegiatan yang saling
berangkaian.
2. Ditinjau dari segi sisi, dokumentasi harus mengandung nilai:
 Nilai administrasi (dapat dijadikan pegangan hukum)
 Nilai hukum (alat pembelaan yang sah apabila terjadi
gugatan)
 Nilai keuangan (menggambarkan tinggi rendahnya biaya
yang dikeluarkan pasien dan RS)
 Nilai riset (terdapat data,informasi, serta bahan yang
dapat digunakan sebagai objek penelitian)
 Nilai edukasi (sebagai referensi atau bahan pengajaran
sesuai profesi masing-masing)
Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang
harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi
adalah:
1. Keakuratan data
2. Keringkasan
3. Kemudahan untuk dibaca
 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan
pendokumentasian ditinjau dari segi teknik pencatatan :
1. Menuliskan nama pasien pada setiap halaman catatan
bidan
2. Tulisan mudah dibaca
3. Segera melaksanakan pendokumentasian
4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata
yang diungkapkan oleh pasien
5. Pastikan kebenaran dari semua data yang akan ditulis
6. Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran
7. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal
sbb:
 Perubahan kondisi pasien atau masalah baru
 Respon pasien terhadap tindakan yang diberikan
bidan.
 Respon pasien terhadap kegiatan konseling oleh
bidan.
8. Hindari dokumentasi yang bersipat baku
9. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan
pergunakan singkatan yang sudah biasa dipakai dan
dapat diterima
10. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan
yang salah jangan dihapus.
11. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu, tanda
tangan dan nama terang
12. Bila pencatatan bersambung pada halaman
berikutnya ,bubuhkan tanda tangan dan cantumkan lagi
waktu pada bagian halaman berikutnya.
Syarat-syarat yang harus dipenuhi dalam membuat sebuah
dokumentasi, antara lain:
1. Mengikuti tata bahasa yang telah ditetapkan
2. Komposisi susunan kalimat paling tidak mengandung
subjek dan predikat
3. Benar-benar menuliskan kutipan hasil percakapan
dengan pasien bukan suatu kesimpulan yang dibuat
oleh bidan
4. Pada catatan pelaksanaan asuhan (implementasi)
menggunakan kalimat aktif bukan kalimat pasif.
 Aspek legal dalam Dokumentasi
- Legal (sah) adalah:
disahkan menurut hukum

- Kesalahan adalah:
Kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut
hukum, biasanya berupa sejumlah hukum.

- Kelalaian adalah:
Kegagalan menjalankan perawatan dengan baik/wajar (tidak
melampaui standar)
- Malpraktik adalah :
Kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar yang
harus dijalankan oleh seseorang.

- Standar kebidanan adalah:

Standar perilaku asuhan kebidanan yang harus dipatuhi
oleh bidan profesional.

- Kewajiban adalah:
Tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar
pelayanan guna melindungi orang lain dan resiko
gangguan yang tidak wajar.
- Pelanggaran adalah:
Kegagalan untuk menjalankan kewajiban.

- Kelalaian kausal adalah:

Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang.

- Liabilitas adalah :
Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas
gangguan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar
ganti rugi

- Ganti rugi (denda) adalah:

Sejumlah uang yang diminta melalui pengadilan oleh
klien/pasien yang disebabkan kelalaian orang lain (bidan),
sesuai dengan tingkat gangguan yang diderita pasien.
Pedoman pencatatan yang legal menurut hukum, antara
lain:
1. Bidan harus memahami dasar hukum dari tuntutan
malpraktek yang mungkin akan melibatkan para bidan.
2. Bidan harus memberikan informasi tentang kondisi
pasien dengan tepat.
3. Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai
proses asuhan yang telah diberikan secara tepat dan
akurat.
4. Bidan harus memperhatikan kondisi pasien dan
melakukan pencatan secara rinci.
 Panduan legal sebagai petunjuk cara pendokumentasian
dengan benar menurut Potter dan Perry :
1. Jangan menghapus, menggunakan tipe-ex atau
mencoret tulisan yang salah ketika mencatat.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
klien atau tenaga kesehatan yang lain.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena
kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan
tindakan.
4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus
akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan,
karena orang lain dapat menambahkan informasi yang
tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.
6. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta, karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalah
tafsirkan.
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda
sedang mengklarifikasi, jika bidan melakukan tindakan
yang diketahui tidak benar, dituntut karena bertindak
sebagai dokter.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bidan
bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya, jadi
jangan menulis untuk orang lain.
9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum
seperti “keadaan tidak berubah” karena informasi yang
spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara
tidak disengaja terhapus jika informasi bersifat terlalau
umum.
10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan akhiri dengan
tanda tangan serta titel anda.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayana
kesehatan memenuhi aspek hukum, menurut Iyer and Camp
(2005):
1. Mendokumentasikan secara detail informasi penting
yang bersifat klinis.
2. Menandatangani setiap kali menuliskan atau
memasukkan data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Menggunakan ejaan, tata bahasa dan ungkapan medis
yang tepat.
5. Mendokumentasikan dengan tinta biru atau hitam dan
gunakan waktu militer (24 jam)
6. Menggunakan singkatan resmi.
7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dalam bentuk grafik.
8. Mencatat nama pasien disetiap halaman.
9. Berhati-hati ketika mencatat status HIV.
10. Hindari menerima instruksi verbal atau via telepon.
11. Menulis instruksi secara cermat dan tanyakan instruksi
yang tidak tepat untuk menjaga akurasi instruksi.
12. Mendokumentasikan asuhan atau obat yang tidak
diberikan disertai alasannya.
13. Mendokumentasikan informasi lengkap tentang obat.
14. Mendokumentasikan adanya elergi obat dan makanan
pasien.
15. Dokumentasikan seluruh area injeksi.
16. Mencatat secara detail semua pemberian terapi
intravena dan tranfusi darah.
17. Melaporkan hasil laboratorium yang tidak normal.
18. Mencatat secara tepat.
19. Menghindari pencatatan dengan sistem blok.
20. Mencatat segera setelah pemberian asuhan.
21. Mengisi bagian formal pencatatan yang masih kosong.
22. Mendokumentasikan kutipan secara tepat.
23. Menghilangkan prasangka dari deskripsi tertulis
mengenai pasien.
24. Mendokumentasikan setiap perubahan kondisi pasien.
25. Mendokumentasikan secara tepat informasi yang
dilaporkan kepada dokter.
26. Mendokumentasikan triase atau anjuran lewat telepon.
27. Mencatat hanya asuhan atau supervisi yang telah
dilakukan dan membubuhkan tandatangan.
28. Tidak memperbolehkan memanipulasi catatan.
29. Mengidentifikasi data tambahan dengan benar.
30. Mencatat hanya data yang benar-benar akurat.
31. Jangan menghilangkan informasi signifikan dari sebuah
catatan.
32. Mengkoreksi data yang salah secara tepat.
33. Jangan menulis ulang catatan.
34. Jangan menghilangkan atau menghancurkan catatan
medis pasien.
35. Jangan menambahkan data pada catatan orang lain.
36. Mendokumentasikan ketidakpatuhan pasien.
37. Jangan menggunakan rekam medis untuk mengkritik
orang lain.
38. Dokumentasikan laporan kejadian.
 Manfaat Dokumentasi Kebidanan
1. Aspek Administrasi
 Dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah catatan,
karena berkas tsb mengandung nilai identitas,
tanggal masuk dan keluar serta data askes.
2. Aspek hukum
 Dokumentasi bermanfaat sebagai alat pembuktian
yang sah.
3. Aspek pendidikan
 Suatu berkas catatan bermanfaat untuk mendukung
kegiatan pembelajaran.
4. Aspek penelitian
 Dokumentasi bermanfaat sebagai penyedia data
untuk keperluan penelitian.
5. Aspek Ekonomi
 Suatu berkas bermanfaat untuk
mendokumentasikan besarnya dana yang harus
dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya
pemborosan.
6. Aspek manajemen
 Catatan yang lengkap dan disimpan dengan baik
menunjukkan adanya manajemen data yang baik
pula.
TERIMA KASIH