Kelompok

Shafa mufida 314118002

Anisa kurnia ramdhini 314118007
Deliani ramadhanti 314118010
Novianti 314118011
Juwitasari 314118012
Errika belinda 314118019
Devilia 314118020
Dokumentasi Kebidanan
A. Pengertian Dokumentasi
Asal dari bahasa Inggris “Document” yang berarti satu atau
lebih lembar kertasresmi (official) dengan tulisan diatasnya.
Dokumentasi menurut kamus besar bahasa Indonesia
adalah pengumpulan, pemilihan, pengolahan, dan
penyimpanan informasi dalam bidang pengetahuan.
Dokumentasi merupakan catatan yang dicetak atau yang
ditulis atau digunakan untuk membuktikan sesuatu (Peter
Sali, Drs, MA). Sesuatu yang tertulis atau yang tercetak
dapat dipakai sebagai buku keterangan (Purwodarminto).
Lanjutan …
Dokumentasi kebidanan menurut Wildan dan
Hidayat, 2008 adalah kegiatan pencatatan,
pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap
informasi yang berkaitan dengan pengelolaan
pasien guna mempertahankan sejumlah fakta
dari suatu kejadian dalam suatu waktu.
B. Prinsip Pendokumentasian Kebidanan
 Isi pencatatan
a.Mengandung nilai administratif
b.Mengandung nilai hukum
c.Mengandung nilai keuangan
d.Mengandung nilai riset
e.Mengandung nilai edukasi
 Prinsip Menurut Wildan dan Hidayat (2009)

prinsip-prinsip pendokumentasian harus memenuhi prinsip lengkap, teliti,

berdasarkan fakta, logis dan dapat dibaca.
Selain prinsip tersebut, Wildan dan Hidayat (2009) juga menyebutkan bahwa
ketika melakukan pendokumentasian, ada persyaratan dokumentasi
kebidanan yang perlu diketahui, diantaranya adalah:
Kesederhanaan
Keakuratan
Kesabaran
Ketepatan
Kelengkapan
Kejelasan dan keobjektifan
Menurut Fauziah, Afroh dan Sudaarti (2010), prinsip
prinsip dokumetasi adalah sebagai berikut:
1. Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah
penting yang bersifat klinis.
2. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
3. Tulislah dengan jelas dan rapi.
4. Gunakan ejaan dan kata kata baku serta tata bahasa medis
yang tepat dan umum.
5. Gunakan alat tulis yang terliha jelas, seperti tinta untuk
menghindari terhapusnya catatan.
Lanjutan …..
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda
vital.
8. Catat nama pasien di setiap halaman.
9. Berhati hati ketika mencatat status pasien dengan
HIV/AIDS.
10. Hindari menerima intruksi verbal dari dokter melalui
telepon, kecuali dalam kondisi darurat.
11. Tanyakan apabila ditemukan intruksi yang tidak tepat.
Lanjutan ….
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak
diberikan.
13. Catat informasi yang lengkap tentang obat yang
diberikan.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau
suntikan
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal. Hal ini sangat
penting karena dapat menentukan tindakan segera.
C. Dasar Hukum Pendokumentasiaan Kebidanan

Semua catatan informasi tentang klien merupakan

dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Oleh
karena itu data-data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh
pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbulkan
masalah.
Lanjutan…
1. Dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis
2. Tanda tangani setiap entri
3. Tulis secara jelas dan rapi
4. Gunakan ejaan, tata bahasa, dan ungkapan medis yang tepat
5. Dokumentasikan dengan tinta biru atau hitam dan gunakan waktu militer
6. Gunakan singkatan resmi
7. Gunakan catatan grafik untuk mencatat tanda vital
8. Catat nama pasien di setiap halaman
10. Berhati – hati ketika mencatat status HIV Hindari menerima instruksi herbal atau
via telepon
11. Tulis instruksi secara cermat
12. Tanyakan instruksi yang tidak tepat
Lanjutan ….
10. Dokumentasikan perawatan atau obat yang tidak diberikan
11. Dokumentasikan Informasi lengkap tentang obat
12. Dokumentasikan alergi obat dan makanan
13. Dokumentasikan area injeksi
14. Laporkan hasil lab yang abnormal
15. Catat secara tepat
16. Hindari pencatatan dengan sistem blok
17. Catat segera setelah pemberian perawatan
18. Isi sebagian pencatatan yang masih kosong
19. Dokumentasikan kutipan yang tepat
 Penyampaian Berita Atau Informasi Tentang
Kesehatan Atau Perkembangan Pasien Dilakukan
Dengan Dua Cara Yaitu Pencatatan Dan Pelaporan
a. Pencatatan
Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi
tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya.
b. Pelaporan
Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan
perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain
atau kepada dokter atau timkesehatan lainnya.
FUNGSI PENDOKUMENTASIAAN
KEBIDANAN
1. Aspek Hukum
2. Aspek Komunikasi
3. Aspek Penelitian
4. Aspek Keuangan/Ekonomi
5. Aspek Pendidikan
6. Aspek Statistik
7. Aspek Jaminan Mutu
8. Aspek Manajemen
Aspek Pendokumentasiaan Kebidanan
Menurut Depkes (2011), ada beberapa aspek penting dalam
pendokumentasian yaitu:
1.Tanggal dan waktu pada asuhan yang diberikan
2.Identifikasi penolong persalinan
3.Paraf atau tanda tangan (dari penolong persalinan) pada
semua catatan
4.Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat
dengan jelas dan dapat dibaca.
5.Suatu sistem untuk memelihara catatan pasien sehingga
selalu siap tersedia
6.Kerahasiaan dokumen – dokumen medis.
 Jenis – Jenis Pendokumentasian Kebidanan

1. Model Pendokumentasian POR (Problem Oriented

Record)
Model ini memustakan data tentang klien
didokumentasikan dan di susun menurut masalah
klien. Model pendokumentasian ini terdiri dari empat
komponen, yaitu :
a. Data Dasar
b. Daftar masalah
c. Daftar Awal Rencana Asuhan
d. Catatan Perkembangan
Lanjutan …
2. Model pendokumetasian SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola
pencatatanberorientasi pada sumber terdiri dari lima
komponen :
a.Lembar penemrimaan berisi biodata
b.Lembar order dokter
c.Lembar riwayat medis atau penyakit
d.Catatan perawatan
e.Catatan dan laporan khusus
 Lanjutan ….
3. Model pendokumentasian CBE (Carting By Exception)
Carting by exception adalah sistem dokumentasi yang dicatat
secara naratif dari hasil penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.CBE mengintergrasikan
komponen kunci yaitu:
a. Flor Sheet yang berupa kesimpulan penemuan yang
penting dan menjabarkan indicator dokter/perawat, grafik,
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan, sehingga menurangi pencatatan hal rutin
secara berulang kali
Lanjutan …
4. Model pendokumentasian Kardeks
Teknik pendokumentasian menggunakan
sistem kardeks merupakan sistem
pendokumentasian catatan tradisional yang
dipergunakan di berbagai sumber mengenai
informasi pasien dan disusun dalam suatu
buku.
5. Komputer
Sistem pendokumentasian dengan
menggunakan computer yang digunakan
 Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik
atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Semua catatan informasi tentang klien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila
terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan
dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus
mengandung nilai administrasi