UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KSR PMI UNIT

UNIVERSITAS AUFA ROYHAN

Nomor :
Petunjuk
 Harap Diketik
 Diisi dengan sebenar – benarnya

BIODATA
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3x4
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Golongan Darah :
6. Asal Sekolah/Angkatan Tahun :
7. Jurusan/Program Studi :
8. Angkatan Tahun :
9. Alamat Rumah :
10. Telp/HP :
11. Riwayat Penyakit :
12. Pengalaman Organisai : a.
b.
13. Nama Orang Tua/Wali
a. Bapak/Ibu :
b. Wali :
14. Pekerjaan Orang Tua/Wali
a. Bapak/Ibu :
b. Wali :
15. Motivasi Masuk KSR :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa biodata yang tertulis diatas
adalah BENAR dan saya BERSEDIA menjadi anggota UKM KSR PMI Unit Universitas
Aufa Royhan di Kota Padangsidimpuan dengan mematuhi segala ketentuan – ketentuan
yang berlaku .
Padangsidimpuan, Oktober 2021
Orang Tua/Wali Calon Anggota

( ) ( )

Nb.
1. Menyertakan Foto Ukuraran 3 x 4 = 3 Lembar
2. Meyertakan Fotocopy Kartu Identitas Mahasiswa

Markas: Jln. Raja Inal Siregar, Kota Padangsidimpuan, Provinsi Sumatera Utara, Indonesia, Kode Pos 22733
Email : ksrpmi.unar@gmail.com
Contact Person : 082177706889
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KSR PMI UNIT

UNIVERSITAS AUFA ROYHAN

3. Pengembalian Formulir paling lambat 10 November 2021

Markas: Jln. Raja Inal Siregar, Kota Padangsidimpuan, Provinsi Sumatera Utara, Indonesia, Kode Pos 22733
Email : ksrpmi.unar@gmail.com
Contact Person : 082177706889