Sistem Pengumpulan Data ☺ Kelompok 2 :

Rekam Medik dan Sistem ☺ Amelia

☺ Citra Limbong Tasik
Dokumentasi Pelayanan ☺ Elisabeth Theresiana
☺ Erni Nur Hapipah
Kebidanan (RS, ☺ Fitri Aprillia
☺ Nur Adisty Maulidina
Puskesmas, dan BPS) ☺ Vina Ananda Riskya

DOKUMENTASI
Sesuai dengan penjelasan UU No.29 Tahun 2004 tetang Praktik Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, rekam
medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat
informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan serta
mencatat seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien. Tujuan
penyelenggaraan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan.
 ASPEK ADMINISTRASI

Aspek Dalam
Rekam Medik ASPEK LEGAL

ASPEK FINANSIAL

ASPEK RISET

ASPEK EDUKASI

ASPEK DOKUMENTASI
Manfaat Rekam Medik
• Pengobatan Pasien
• Peningkatan Kualitas Pelayanan
• Pendidikan dan Penelitian
• Pembiayaan
• Statistik Kesehatan
• Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etika

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang tidak
mengandung nilai kerahasian. Beberapa informasi dalam rekam medik yang mengandung nilai
kerahasiaan, antara lain: hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medis dan
catatan perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan, tetapi harus tetep waspada.
 Kegiatan pelayanan rekam medik baik di rumah sakit, puskesmas, maupun
bidan praktik suasta (BPS), adalah sebagai berikut:

PENYIMPANAN
PENERIMAAN PENCATATAN PENGOLAHAN PEMINJAMAN
BERKAS
PASIEN (RECORDING) DATA MEDIS
REKAM MEDIS
REKAM MEDIS
 • SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK RUMAH SAKIT

Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit, yaitu: catatan medis umum, formulis rujukan,
ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian, yaitu bagian
pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien dirawat, meliputi: alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah
diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk pernyataan
singkat(checklist). Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien, adalah pengamatan lanjutan selama di rawat. Catatan
ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat dokter dan catatan harian pasien yang dibuat b idan/perawat. Catatan
dokter meliputi instruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan di susun dalam
bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan pe ngobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia, terbatas
hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan di dekat pasien. Catatan tentang ringkasan
pasien pulang mencakup informasi bagi orang tua/keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk rumah sakit, lama di rawat, indikasi
dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah di berikan diagnosis akhir dan instruksi selama di rumah, mencangkup
terapi yang harus diberikan, lamanya serta catatan lanjutan selama kunjungan (mengapa,kapan,dan dimana).
 2. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK PUSKESMAS

Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas untuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda. Pada
dasarnya system dokumentasi puskesmas sama dengan system pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan puskesmas di
bagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di unit poliklinik pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA), terdapat tiga jenis
pelayanan, yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan keluarga berencana. Pada pelayanan ibu
hamil, pencatatannya meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort ibu hamil, pemantauan Wilayah Setempat
(PWS) KIA, dan buku register ibu hamil. Pencatatan pada pelayananan kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak,
buku KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, adalah: kartu status peserta KB,
kartu peserta KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan klinik
KB.
3. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik
BPS (Bidan Praktik Swasta)
Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam
beberapa formulir dan buku-buku rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang di berikan di sebuah BPS, adalah:
pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan. Pencatatan dan pelaporan meliputi semua klien yang di layani,
dimasukkan dalam beberapa formulir, di antaranya: kartu ibu/status ibu, informed consent, buku KIA, lembar observasi,
persetujuan tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KBdan kartu persetujuan KB.
TERIMA KASIH