KONSEP DASAR

DOKUMENTASI
KEBIDANAN
Dra.Meity Albertina S.KM.,S.ST.,M.Pd
KONSEP DASAR
DOKUMENTASI ------------- BHS INGGRIS

Dokument : Satu /lebih lembar kertas resmi (OFFICIAL) dengan

tuisan diatasnya.

Dokumentasi : BERISI DOKUMEN/PENCATATAN YANG MEMBERI

BUKTI KESAKSIAN TTG SESUATU /CATATAN TENTANG SESUATU.
A. PENDOKUMENTASIA
• 1. Pengertian : Dokumentasi adalah : Proses pencatatan
penyimpanan informasi, data,fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan (Manajemen Kebidanan Depkes
RI,1995)
• Dokumentasi dalam bidang kesehatan :
• Suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
Dokumentasi menurut Frances Talaska
Fischbach 1991
• Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang
essensial
• Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang
diperhitungkan melalui lembaran, catatan/dokumen.
• Membuat catatan pasien yang otentik, mengidentifikasi
masalah pasien menyelenggarakan atau mengevaluasi dari
hasil yang dilaksanakan tersebut
• Memonitor catatan profesional dan data dari pasien kegiatan
keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat/ sakit dan
hasil dari keperawatan .
• Melaksanakan kegiatan keperawatan.
2. TUJUAN
• Dokumentasi pasien merupakan aspek penting dalam
melaksanakan asuhan kebidanan. Walaupun bentuk format
dokumentasi masing-masing instansi berbeda.
• Tujuan dokumentasi pasien adalah untuk menunjang tertibnya
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di RS / Puskesmas.
MODEL-MODEL PENDOKUMENTASIAN
PROBLEM –ORIENTED RECORD (POR)
catatan beroreintasi pada masalah
• Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien terdiri dari 4 komponen.
• 1. DATA DASAR
• Adalah semua informasi yang telah dikaji dari klien
• Berupa kumpulan data/informasi baik subyektif maupun obyektif.
• Mencakup pengkajian, riwayat perawatan, riwayat penyakit atau
kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan laboratorium
• Informasi ini digunakan untuk mengembangkan masalah
2. DAFTAR MASALAH
• Adalah tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar, disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah dan prioritas masalah.
• Termasuk masalah fisiologis psikologis sosiokultural, spriritual,
tumbang, ekonomi, dan lingkungan .
• Daftar ini berada pada bagian depan status pasien/catatan
medik
• Tiap masalah diberi tanggal.no.dirumuskandan dicantumkan
nama orang yang merumuskan masalah tersebut.
• Daftar maalah ini mencakup diagnosa kebidanan dan medik
• Daftar ini mencerminkan keadaan pasien
• Masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila
perlu merujuk ke masalah tertentu dalam catatan klien tersebut.
• Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal
kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang menilai
• Juga tulis tanggal dan petugas yang menidentifikasi masalah
tersebut untuk pertama kalinya.
DAFTAR AWAL RENCANA ASUHAN
• Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh
data tambahan, untuk intervensi terapiutik dan penyuluhan
untuk pasien.
• Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan asuhan,
dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dari hasil yang
diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang
• Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap
intervensi maupun dan kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
• Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah
• Dokter memberikan instruksi dokter, bidan membuat rencanan
asuhan kebidanan.
PERENCANAAN AWAL TERDIRI DARI 3
BAGIAN :
• 1. Diagnostik
• Dokter mengidentifikasi pengkajian doagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu , menetapkan prioritas
koordinasipemeriksaan untuk menegakkan diagnosa sangat
penting
• 2.Usulan terapi
• Dokter memberikan instruksi terapi berdasarkan masalah
termasuk pengobatan, kegiatan yang boleh dilakukan , dlldan
observasi.
• Pendidikan klien
• Team kesehatan dapat mengidentifikasi jenis. Informasi atau
keterangan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi
terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan .
CATATAN PERKEMBANGAN
• Membentuk rangkuman informasi dalam sistem pendekatan
orientasi masalah
• Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk
mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan
judul masalah yang sudah terdaftar
• Berisikan perkembangan atau kemajuan dari tiap-tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama
• Catatan ini menyediakan suatu rekaman dari kemajuan pasien
dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi .
• Beragam format yang mungkin digunakan dalam pencatatan,
Walaupun demikian flow sheet , daftar masalah dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien
yang adekuat/memadai.
• Catatan perkembangan kadang-kadang berupa kertas polos tanpa
kolom dengan singkatan SOAP (IER) sebagai panduan untuk
menampilkan informasi pasien.
• Beberapa acuan progress notes antara lain:
• SOAP (Subyek data,Obyek data, Assessment dan Planning ).
• SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi,Revisi).
• PIE (Problem,Intervensi
KEUNTUNGAN
• Pencatatan sistem ini berfokus pada masalah pasien dan penyelesaian
masalah dari pada hanya mencatatkan tugas-tugas dokumentasi
• Bukti dari kesinambungan asuhan tercatat/pencatatan kotinuitas dari
pada asuhan
• Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan
jelas. Susunan data mencerminkan masalah khusus. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang
digunakan dalam pengobatan terhadap pasien.
• Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam peoses asuhan
• Daftar masalah merupakan chek list untuk diagnasa dan masalah
pasien. Daftar ini bertindak sebagai peringatan untuk masalah-masalah
nyang meminta perhatian khusus.
• Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam
data dasar), dibicarakan dalam rencana asuhan.
KEKURANGAN
• Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak stabilan
dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap
pengobatan pengobatan/tindakan.
• Kemungkinana adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hari harus masuk
dalam daftar masalah
• Perawatan rutin mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet
• Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain.
Apabila perkembangan itu mengulang pencatatan yang lain,
apabila perkembangan itu lamban dan sering ada evaluasi.
• Kadang-kadang membingungkan kapan untuk pencatatan dan
tanggung jawab untuk follow up.
PROGRESS-ORIENTED RECORD
catatan berorientasi pada perkembangan atau
kemajuan

• 3 Jenis Catatan perkembanagn :

• 1. Catatan Bidan
• Catatan bidan ditulis tiap 24 jam tentang : pengkajian, tindakanmandiri,
tindakan pendelegasian dari dokter, evaluasi tindakan dokter, konsultasi
dokter, pekerja sosial, pemuka agama.
• 2. Lembar Alur : (Flowsheet)
• Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi, tenaga kesehatan, dengan mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik pada flowsheet Contoh : TTv Bbintake, output
dll
• Flowsheet hanya digunakan pada mencatat hasil observasi yang tidak perlu
ditulis narative.
CATATAN PEMULANGAN DAN
RINGKASAN RUJUKAN
• Dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan
untuk perawatan lanjutan.
• Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber
yang diperlukan sebelum dipulangkan.
• Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalahkesehatan yang masih aktif, pengobata terakhir,
penanganan yang amsih harus diteruskan, kebiasaan makan,
dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri.
• Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan
yang akan home care dan juga informasi pada klien.
• Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
• Menguraikan tindakan kebidanan (contoh : mengganti balutan ,
perawatan luka).
• Menguraikan informasi yang disamapikan pada klien
• Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan keterampilan
tertentu seperti penggunaan obat.
• Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
• Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
Informasi yang diberikan untuk klien
hendaknya
• Menggunakan bahasa yang singkat, mudah dipahami, jelas.
• Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu
• Memeriksa tanda dan gejala yang perlu dilaporkan kepada
dokter
• Memberikan daftar nama dan no telp tenaga kesehatan yang
dapat dihubungi klien
SOURCE-OREINTED RECORD (SOR)
catatan yang berorientasi pada sumber
• Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan
• Sumber atau asal dokumen dapat siapa saja dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan
informasi
• Setiap nara sumber memberikan hasil observasinya
menggambarkan aktivitas dan evaluasinya.
Contoh :
• Bagian penerimaan klien mempunyai lembar tesendiri
• Dokter mempunyai lembar untuk mencatat instruksi, lembar
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.
• Bidan atau perawat mempunyai lembar untuk catatan asuhan
kebidanan atau catatan keperawatan
• Disiplin ilmu lai mempunyai catatan masing-masing
Catatan berorientasi ada sumber terdiri
dari 5 komponen :
• 1. Lembar penerimaan berisi biodata
• 2. Lembar order dokter
• 3. Lembar riwayat medikatau penyakit.
• 4. Catatan perawat
• 5. Catatan dan laporan khusus
Keuntungan dan kerugiannya
• 1. Keutungan
• Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi
• Memudahkan bidan untuk secara bebas mencatat bagaimana
informasi itu akan dicatat
• 2. Kerugiannya
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulangi dari awal
• Memerlukan pangkajian data dari berbagai sumber untuk
menentukan masalah, dan tindakan kepada klien
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
• Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa
• Perkembangan klien sulit dimonitor
CHARTING BY EXCEPTION
(CBE)
• Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dan hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar
• Komponen Kunci CBE
• Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting
dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
masalah termasuk instruksi dokter/bidan ,
grafik,catatanpendidikan dan catatan pemulangan klien.
• Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar prakti kebidanan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara
berulang kali.
Keuntungan- kerugian
• Keuntungan
• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
• Data yang tidak normal nampak jelas.
• Data yang tidak normal secatra mudah ditandai dan dipahami
• Menghemat waktu karena catatan rutin tidak perlu dituliskan
• Pencatatan dan duplikasi dapat kurangi

• Kerugian
• Pencatatan secara narasi sangat singkat tergantung pada cheklist
• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
• Pencatatan rutin sering diabaikan
• Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
CAERDEKS
Pendokumentasian yang tradisional

• Dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien

yang disusun dalam suatu buku.
• Informasi yang didapat dalam kardeks:
• Data pasien
• Nama,alamat,status perkawinan tanggal lahir, Sosial security
sumber
• Diagnose kebidanan
• Daftar prioritas masalah
• Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan
• Perawatan dan pengobatan
• Diet
• Intaravenus Therapy
• Konsultasi
• Tes Diagnostik
• Jadwal
• Lengkap dengan hasil nya
• Kegiatan kegiatan yang diperbolehkan
• Kegiatan sehari hari
• Kelemahan
• Diisi tidak lengkap
• Tidak cukup tempat/ruang memasukkan data yang diperlukan
• Tidak up to date
• Tetap dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan/asuhan
KOMPUTERISASI
• Pada era otomatisasi bidan juga ditantang untuk mengikuti
perkembangan teknologi yang berkembang pesat
• Salah satu bentuk teknologi canggih yaitu penggunaan
komputer dalam pencatatan dan pelaporan dibidang
kesehatan termasuk dalam pelayanan kebidanan
• Di Indonesia memang pengunaan komputer sudah lazim
digunakan untuk pendokumentasian perkembangan pasien
Keuntungan pencatatan komputer
• Lebih mudah dibaca
• Kemungkinan salah.kelupaan lebih sedikit ketepatan lebih
tinggi, karena secara otomatis komputer memanggil semua
data pasien bila ada hal yang tidak sesuai dengan program
• Hemat waktu dan baiaya
• Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesan bisa
disampaikan lewat komputer antar petugas kesehatan
Semua kecangihan tidak terlepas dari
kekurangan
• Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien
• Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi
dan perlu latihan khusus
• Modal awal sanagat tinggi dan menuntut keahlian khusus
untuk menciptakan program dan perangkat komputer
• Ketergantungan pada alat atau teknologi tinggi
• Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk keperluan
alat/unit komputer dan jumlah pasien
• Adanya kebisingan komputer yan dapat menggangu paien
(printer yang terus siap siaga)
PRISIP DOKUMENTASI
• Ditinjau dari isi
• Mempunyai nilai admistrative
• Mempunyai nilai hukum
• Mempunyai nilai ekonomi
• Mempunyai nilai edukasi
• Mempunyai nilai dokumentasi
• Mempunyai nilai penelitian
Ditinjau dari teknik pencatatan
• Cantumkan nama pasien disetiapa lembar catatan tulis nama
jelas ,jam,serta tanggal tindakan
• Menulis dengan tinta hitam (ideal)
• Menulis singkatan dan symbol yang telah disepakatioleh
institusi
• Cantumkan tanggal ,jam tindakan atau observasi yang
dilakukan sesuai dengan kenyataan bukan interpretasi
• Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
• Hindari kata yang mempunyai unsur penilaian
• Hasil temuan digambarkan ecara jelas
• Interpretasi data obyektif harus didukung oleh observasi
• Kolom diberi tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
• Menulis dengan tinta hitam
• Menulis singkatan dan symbol yang telah disepakati institusi
cantumkan tagl jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan kenyataan bukan interpretasi
• Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
• Hindari kata yang mengandung unsur penilaian
• Hasil temuan digambarkan secara jelas
• Interpretasi data obyektif harus didukung oleh observasi
• Kolom di beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis dengan disertai
tanda tangan atau paraf disamping nya.
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
• 1. AUTONOMI
• 2. BENEFICIENCI
• 3. JUSTICE
• 4. FIDELITY
ASPEK LEGAL DALAM
PENDOKUMENTASIAN
• Pedoman pencatatan data yang legal
• Mempunyai pengetahuan tentang hubungan yang legal
tentang mal prakti kebidanan
• Mempunyai informasi yang tepat tentang kondisi dan prilaku
pasien
• Bukti konkrit dan akurat dari penggunaan manajemen
kebidanan
Manfaat Dokumentasian
• 1. Aspek administrasi
• 2. Aspek Hukum
• 3. Aspek pendidikan
• 4. Aspek Penelitian
• 5. Aspek Ekonomi
• 6 Aspek manajemen
Teknik Pendokumentasian
• POTTER & PERRY ( 1989)
• 1. Jangan menghapus menggunakan TIP-X
• 2. Buat garis pada tulisan yang salah , tulis salah, paraf catat
tulis catatan yang benar
• 3 Jangan menulis komentar yang besifat mengkritik klien atau
tenaga kesehatan lainnya tulis hanya uraian objektif tentang
perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh nakes
• Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
• Catat hanya fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan
saja
• Bagian yg kosong dibuat garis horozontal dan diparaf dibawah
nya
• Catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta hitam
• Jika anda mepertanyakan suatu instruksi , catat bahwa anda sedang
mengklrifikasi karena jika nakes melakukan tindakan yang diketahui
tidak benar dapat dituntut sebab bertindak sebagai dokter
• Tulis untuk diri sendiri karena petugas brtanggung jawab atas
informasi yh di tulis
• Hindari tulisan yg bersifat umumseperti ‘ keadaan tidak berubah ‘
tulis dengan lengkap singkat dan padat.
• Mulai dokumentasi dengan waktu akhiri dengan tanda tangan serta
tulis nama
• Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas untuk mencatat
perubahan penting yang terjadi beberapa jam yang lalu
Thank you