SOAP KALA IV + KASUS

KELOMPOK 9 :
• FERNANDA ANISSA
• NIKEN NUR KHOLIFAH
• NOVIANTI LIMBONGAN

Dosen Pengampu :
Damai Noviasari, S.ST., M.Keb
 Kala IV adalah terjadi sejak plasenta lahir 1-2 jam

Pengertian Kala sesudahnya, hal-hal ini yang perlu diperhatikan adalah

kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal. Hal
IV itu dapat dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil
(masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan
kuat.perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap
dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-
benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut.
 KASUS
Seorang perempuan G1P0A0 bernama NY. N berumur 25 tahun usia
kehamilan 40 minggu datang ke RSUD Samarinda dengan alasan ingin
melahirkan di RS dan dengan keluhan masih merasa mules dan masih terasa
nyeri pada bagian vaginanya setelah bayi dan plasenta lahir. Setelah dilakukan
pernyataan dan keluhan dari pasien maka didapatkan data sebagai berikut :
Tanggal/Waktu Pengkajian : 25 Agustus 2020 Jam 23.45 WITA

Nama Pengkaji : bidan

Tempat : Ruang Mawar VK RSUD AWS Samarinda

SUBJEKTIF

1. Identitas

Identitas Pasien

Nama : Ny. N Suku : Bugis Alamat : Jl. Ahmad Yani

Umur : 25 Tahun Pendidikan : SMA

Agama : Islam Pekerjaan : IRT

Identitas Suami
Suami : Tn. A Suku : Jawa Alamat : Jl. Ahmad Yani
Umur : 29 Tahun Pendidikan : S1
Agama : Islam Pekerjaan : Swasta

2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih merasa mules dan masih terasa nyeri pada bagian vaginanya setelah bayi
dan plasenta lahir.

3. Riwayat Kesehatan Klien.

a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu sedang tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang dapat memperberat dan atau diperberat
oleh persalinan, seperti Jantung, Hipertensi. Anemia, Leukimia, Isoimunisasi, TBC, Asma Bronchial,
Haemorroid, Hepatitis, Ginjal. Diabetes Mellitus, Epilepsi, Psikosis, Penyakit Autoimun, IMS,
HIV/AIDS, TORCH, ISK, dan kelainan/ penyakit sistem reproduksi.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak menderita penyakit apapun seperti flu, batuk, dan demam.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya baik dari pihak ibu maupun pihak suami tidak ada yang
mempunyai penyakit menurun, menular dan riwayat keturunan kembar.

4. Riwayat Menstruasi
HPHT: 7 Desember 2019
Ibu mengatakan menstruasi pertama kali umur 14 tahun, siklusnya 28 hari, menstruasi teratur, 2-3
kali ganti pembalut/hari, lamanya haid 7 hari, darah encer dan merah segar.

5. Riyawat Perkawinan
Ibu mengatakan status perkawinannya sah, kawin 1 kali, nikah umur 23 tahun, dengan suami
umur 27 tahun, lama pernikahan 2 tahun.
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ini merupakan kehamilan ibu yang pertama. Pada awal kehamilan TM 1 ibu merasakan mual,
cepat lelah dan mengidam dan berkurang seiring dengan usia kehamilan. Gerakan janin pertama kali
ibu rasakan saat usia kehamilan 5 bulan. Selama kehamilan ibu rutin memeriksakan dirinya ke bidan
praktek di dekat rumah. Ibu meminum multivitamin yang diberikan oleh bidan termasuk susu ibu
hamil. Ibu juga sudah mendapat suntikan TT sebanyak 2x selama kehamilan, yaitu bulan Mei dan
Juni 2020. Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, minum jamu atau obat-obatan
tradisional, ketergantungan obat-obatan tertentu ataupun kebiasaan memelihara hewan.

7. Riwayat Persalinan sekarang

Ibu mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sejak pukul 18.00 WITA (sore hari) dan ibu
mengatakan rasa sakitnya sudah sering. Ibu mengatakan oleh keluarganya yang merupakan bidan,
ibu diperiksa dalam. Dikatakan bahwa ibu sudah pembukaan 4 cm. Karena rasa sakit yang semakin
sering dan mulai adanya lendir darah, maka pada pukul 20.00 ibu dibawa oleh suaminya ke RS. Pada
saat jam 23.10 ibu merasakan mulesnya makin sering dan kuat, ada perasaan ingin mengedan.
Pinggang terasa sakit dan keluar air-air dari jalan lahir.
8. Pola Fungsional Kesehatan
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
a. Kesadaran : Composmentis
b. Ekspresi Wajah : Meringis
c. Tanda Vital :

○ Tekanan Darah : 130/90 mmHg

○ Suhu : 36,8°C

○ Nadi : 88 x/menit

○ Pernapasan : 22 x/menit
d. Antropologi

○ Tinggi Badan : 168 cm

BB Sebelum : 62 kg ASSESMENT :
BB sekarang : 70 kg Diagnosa : Ny. N P0A0, kala IV fase aktif
LILA : 26 Cm persalinan normal, janin tunggal,
hidup, intra uteri.
2. Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : Tampak mengecil,
teraba 1 jari di bawah pusat,
kandung kemih kosong, kontraksi
baik.
• Genetalia : Tidak ada laserasi,
memar ataupun hematoma,
perdarahan normal, lochea rubra,
perineum utuh.
PLANNING
1. Menjelaskan dan memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
• TD : 130/90 mmHg N : 88 x/menit
• Suhu : 36,5°C P : 22 x/menit
2.Melakukan pemantauan Kala IV
• Pantau Kondisi ibu saat ini
• Memantau tekanan darah, nadi TFU, kandung kemih, perdarahan
• Melakukan peninjauan uterus terhadap kontraksi
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan dan menjaga personal hygiene.
4. Mengajarkan ibu tentang :
• Pemberian ASI Eksklusif
• Cara menyusui yang benar
• Menjaga kehangatan bayi
• Perawatan tali pusat bayi
• Tanda bahaya pada masa nifas
• Tanda bahaya pada BBL
5. Mengajarkan ibu dan keluarga cara menilai kontaksi uterus dan cara melakukan
massage uterus jika uterus kurang baik.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat, makan dan minum yang cukup.
 1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang keadaannya.
2. Ibu bersedia untuk melakukan personal hygiene.
EVALUASI 3. Ibu paham dan bersedia dalam pemberian asi eksklusif, cara
menyusui yang benar, menjaga kehangatan bayi, perawatan tali
pusat, tanda bahaya pada masa nifas, tanda bahaya pada BBL.
4. Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan cara agar dapat
menilai kontraksi uterus dan melakukan massage uterus.
5. Ibu mengerti dan bersedia untuk istirahat, makan dan minum
yang cukup.
THANK YOU !
SEE YOU IN THE NEXT
CREDITS: This presentation template was ASSIGNMENT
created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, infographics & images by Freepik