DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
BIDANG KEPERAWATAN
 PENGERTIAN
• Dokumentasi keperawatan merupakan unsur
penting dalam sistem pelayanan kesehatan,
karena adanya dokumentasi yang baik,
informasi mengenai keadaan kesehatan klien
dapat diketahui secara berkesinambungan.
• Dokumentasi merupakan dokumen legal
tentang pemberian asuhan keperawatan.
• Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan
lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali
( thyredot ) atau semua data.
• Otentik yang dapat dibuktikan secara
hukum dan dapat dipertanggung
jawabkan sesuai dengan aturan dan
dapat digunakan untuk melindungi klien (
Infurmes Concent ).
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk
menentukan, merencanakan, menginplementasi
dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan :
Dokumentasi keperawatan adalah proses keperawatan
yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang
diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan
yang dihadapi.
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
1. Sebagai  Sarana  Komunikasi
• Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan
oleh tim kesehatan.
• Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau
anggota tim kesehatan Membantu tim perawat/bidan dalam
menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat
• Melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima
• Perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya
3. Sebagai Informasi statistik
• Membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.
4. Sebagai  Sarana  Pendidikan
• Membantu para Mahasiswa keperawatan
dan kebidanan untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktek lapangan
 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998),

yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan
tindakan atau mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan
tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan
inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat
dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan
menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan
lainnya
MANFAAT DAN PENTINGNYA
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan
yang tidak perlu.
2. Mempermudak komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam
askep.
 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 1. SOR (Source Roiented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima
komponen, yaitu:
1.Lembar penerimaan berisi biodata.
2.Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
 1. SOR (Source Roiented Record)
Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah
diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
Kerugian :
1  Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2  Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
  sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.
 2 . POR (Problem Oriented record)
• Pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
• Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien.
• Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan
kepada klien.
 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen,
yaitu :
1. Data Dasar
• Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit.
• Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan,
pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
2. Daftar Masalah
• Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai
tanggal identifikasi masalah.
• Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio
kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen,
yaitu :
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
• Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah.
• Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis
instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
• Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari
tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan
disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang
sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1  Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru
3. PROGRESS NOTES
1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang
:
• Pengkajian
• Tindakan keperawatan mandiri
• Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
• Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
• Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan
keperawatan
• Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja
sosial dan lain lain.
 3. PROGRESS NOTES
2. Lembar alur ( Flowsheet )
• Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data
klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat
3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes
ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan
juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
1  Menguraikan tindakan keperawatan.
2  Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
  Informasi untuk klien hendaknya :
1    Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh
klien.
2    Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
 
4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih
banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data
yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan
langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan
lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1 Lembar alur (flowsheet)
2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan
untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion
dan Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan
orientasi – proses pada  dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
6.   Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi
fokus.
2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.

 
6.   Focus ( Process Oriented System )
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Kerugian
6.3.1      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan.
6.3.2      Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan
 

 
TERIMAKASIH