MODEL

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
NAMA:CRISTIN MEYSI ALLO
PADANG
NIM :S.23141712

MULAI
A. PROGRESS NOTES
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan,
dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
1. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)
2. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )
3. PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )
Keuntungan
1. Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
4. Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatianData yang perlu diintervensi
dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian
1. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
2. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah
3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan klien sangat lambat
4. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
5. P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatanahasiaan
Kerahasiaan adalah menjaga informasi yang ada dalam dokumentasi klien yang tidak boleh di di baca oleh
pihak yang tidak berkepentingan dalam pelayanan kesehatan. Informasi yang harus dirahasiakan dari segi
hukum adalah informasi yang dapat dari hasil pemeriksaan, observasi, diskusi, tindakan keperawatan,
tindakan medik dan pengobatan.
B.CBE (Charting By Exception)
1. CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:
2. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
3. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.
Keuntungan
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8. Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnya
9. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
10. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsi
11. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian
C. Pedoman Penulisan CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien pulang
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

D. PIE (Problems Intervention and Evaluation)

Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.

Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh
setiap pergantian jaga (8 jam)
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah
yang kronis
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan
dengan masalah yang spesifik
Keuntungan
1. Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
4. Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian
1. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
2. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah
3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi
dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
4. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
5. P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan.
E. FOCUS
1. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi:
a. Komunikasi
b. Dokumentasi proses keperawatan
c. Standar dokumentasi

Keuntungan
1. Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problem
2. Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan
3. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa
keperawtan
4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan berdasarkan tanda focus yang memudahkan
informasi untuk dikenali
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses
pencatatan mengunakan istilah yang umum

Kerugian
1. Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah
dilaksanakan
2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan.