MAKALAH DOKUMENTASI

MODEL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING:

EL RAHMAYATI,S.Kp.,M,Kes.

DISUSUN OLEH :

AULIYAH NABIILAH (1914401069)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

DIII KEPERAWATAN TANJUNG KARANG

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan karunia-Nya jualah
akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Model Pendokumentasian
Keperawatan” tepat pada waktunya. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih
atas bimbingan, arahan, saran, serta bantuan yang telah diberikan untuk menjadikan makalah ini lebih
baik. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayah-Nya atas segala amal perbuatan
yang diberikan.Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini. Penulis juga
berusaha semaksimal mungkin dalam  penyelesaiannya. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik
dan saran yang bersifat menyempurnakan penulisan makalah ini.
Akhir kata, penulis mengharapkan semoga penyusunan makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Bandar Lampung, 12 Maret 2020

Penulis

BAB I
A. SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)
1. Pengertian 
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi.Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi
yang bersumber dari dokter,bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. 
2. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
a. Keuntungan

1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perkembangan klien sulit di monitor.

B. PROCESS ORIENTED SYSTEM (FOCUS)

1. Pengertian 
 Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama
pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa
fokus.Pencatatan Fokus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
2. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan (FOCUS)
a. Keuntungan

1.      Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibanding penggunaan istilah “problem”

2.      Pernyataan FOCUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan

3.      FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawatan

4.      Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEKS berdasarkan tanda FOCUS
yang memudahkan informasi untuk dikenali

5.      Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format

6.      Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan
proses pencatatan menggunakan istilah yang umum

b. Kerugian

1.      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau
yang telah dilaksanakan

2.      Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawatan

C. PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

1. Pengertian 

Problem Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian yang memusatkan data
tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut masalah klien.Sistem dokumentasi
jenis ini mengintegrasikan data mengenai masalah yang di kumpulkan oleh dokter,perawat atau
tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan layanan kepada klien.

2. Keuntungan Dan Kerugian Model Problem Oriented Record  (Por)

a. Keuntungan
 1) Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah.

2) Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu.

3) Data tersusun berdasar masalah yang ada.
4) Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap.
5) Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh.

b. Kerugian

1) Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan.

2) Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan   sistem
tersebut.
3) Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara
terpadu.

D. PROGRESS ORIENTED RECORD (PsOR)

1. Pengertian 

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang

berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.

a. Catatan Perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1.      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2.      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3.      Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4.      Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5.      Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6.      Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b. Lembar Alur
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang,
dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan.

c. Catatan Pemulangan Dan Ringkasan Rujukan

Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
 1.      Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2.      Pengobatan terakhir.
3.      Penanganan yang masih harus diteruskan.
4.      Kebiasaan makan dan istiharat.
5.      Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6.      Jaringan dukungan.
7.      Pola atau gaya hidup.
8.      Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:
1.      Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3.      Uraian mengenai keadaan klien.
4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
Informasi untuk klien, mencakup:
1.     Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2.     Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3.     Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan
asuhan keperawatan mandiri.
4.    Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.
5.     Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

E. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
 2. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
a. Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

F. PROBLEM INTERVENTION EVALUATION (PIE)

1. Pengertian
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah, intervensi
dan evaluasi.System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.

2. Keuntungan dan Kerugian Problem Intervention Evaluation (PIE)

a. Keuntungan
1.      Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2.      Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3.      Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4.      Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5.      Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

b. Kerugian
1.      Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

BAB II

A. SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

Perbedaan yang mendasar:
 Model dokumentasi SOR berorientasi pada sumber informasi.Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu.

Model ini merupakan merupakan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan.Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembaran untuk mencatat instruksi, lembara riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit. Perawat menggunakann catatan keperawatan , begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.

B. PROCESS ORIENTED SYSTEM (FOCUS)

Perbedaan yang mendasar:

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Dalam menuliskan
catatan perkembangan menggunakan format DAR (Data-Action-Respon) dengan 3 (tiga) kolom.

C. PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

Perbedaan yang mendasar:
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah.Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.Model ini pertama kali dikenalkan oleh
dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat.
Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model SOR.Model
pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim, sehingga masing-
masing anggota tim bisa saling mengemukakan pandangannya dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada klien. Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan
keparawatan dan memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan
baik.

D. PROGRESS ORIENTED RECORD (PsOR)

Perbedaan yang mendasar:

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang

berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
E. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
Perbedaan yang mendasar:
Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian yang menyimpan dari
data normal atau standar yang ada.Model pendokumentasian seperti ini mengurangi
penggunaan waktu yang lama, karena.Lebih menekankan pada data yang penting.

F. PROBLEM INTERVENTION EVALUATION (PIE)

Merupakan model dokumentasi dari identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. Sistem
pendokumetasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumetasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
Penggunaan format ini sangat tepat digunakan pada pemberian asuhan keperawatan
primer.Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat
pengkajian waktu klienmasuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setipa hari.

BAB III

A. SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

Contoh:
 Tanggal Waktu SUMBER Catatan
Perkembangan
Tanggal/Bulan/tahu Waktu P/D/F/G Meliputi:
n intervensi  Pengkajian
keperawatan
 Diagnosa
keperawatan
 Rencana
keperawatan
 Tindakan
keoerawatan
 Evaluasi
keperawatan
Tanda tangan

B. PROCESS ORIENTED SYSTEM (FOCUS)

Contoh :

Tanggal Waktu SUMBER Catatan

Perkembangan
Tanggal/Bulan/tahu Waktu P/D/F/G Meliputi:
n intervensi  Pengkajian
keperawatan
 Diagnosa
keperawatan
 Rencana
keperawatan
 Tindakan
keoerawatan
 Evaluasi
keperawatan
Tanda tangan

C. PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

Contoh :

Tangga Masalah klien Diidentifikasi

l oleh
 1A Pasien Tn. Andi menderita CVA Dr. Doel
yang berakibat hemiplegia
kanan dan lemah pada sisi
kanan tubuh , wajah tidak
simetris.

Defisit asuhan mandiri

(Kebersihan tubuh , eliminasi

1B makan) Ns. Rahma

Gangguan mobilitas fisisk

1C Inkontinensia total diftasia prog Ns. Aini
resif.

Gangguan penyesuaian
1D sehubungan dengan stesor Ns. Nunuk
kehidupan dan dukungan sosial
yang kurang DR. Basuki

Ns. Titik

D.
D. PROGRESS ORIENTED RECORD (PsOR)
Contoh :

Tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10 Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011.
Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi Masalah
keperawatan : kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang pelaksaan
infus. Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak
pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit
membaik, masukan sama dengan pengeluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan
sudah perlu dilepas oleh karena keadaan pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum
sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di
rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12
tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit. Pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80.

E. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Contoh :

Tuan  Y (50 tahun) datang ke RSUD Banyudono . Masuk dengan keluhan utamanya nyeri dada
sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke punggung kanan, terasa sesak jika
bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi sejak setahun yang lalu. Pergerakan dada
sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor, pada auskultasi suara nafas vesikuler,
terdapat luka tusukan iv cath pada tanagn kiri. ECG:

Kesimpulan :
PJK Old Myocard infact anteroceptal.
Hail blood gas : PH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2; Natrium 142.
S : Klien mengatakan sesak.
O : Nadi 100x/mnt. Hasil toraks foto CTR 51%.  Hasil Echo: EF 51%.
Penurunan kardiak output, kegagalan jantung dalam pompa mekanik.
S : Klien mengatakan kakinya tidak bengkak saat ini, intake cairan 3gls/hari
O : Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, natrium 142, kalium 4,62, produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess). Peningkatan SVR
di jaringan perifer.pengembalian cairan ke jantung menurun. Diagnosa resiko terjadinya
penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan
pemompaan.
Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung
dalam melakukan pemompaan.

Intervensi :
a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau
pusing.
 b) Anjurkan pada pasien untuk istirahat dalam posisi setengah duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan keluhan pasien.

Implementasi :
a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung
yang berlebihan.
b) Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk.
c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg.
d) Mengamati keadaan umum pasien, menghitung frekuwensi pernafasan, mengukur tekanan
darah.

Evaluasi :
S : Paien tidak merasa nyeri.
O: Pasien tidak pucat, nadi 96x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt.
A : Masalah keperawatan tidak terjadi.
P : Rencana keperawatan dihentikan.
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.

Intervensi :
a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam.
b) Berikan diet.
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: furosemid.
d) Observasi keadaan umum, TTV, keluhan dan oedem.

Implementasi :
a) Menjelaskan kepada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan
mengurangi makanan yang asin.
b) Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang telah
disediakan.
c) Memberikan obat furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.
 d) Melihat keadaan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan klien.

Evaluasi :
S : Pasien mengatakan pagi sudah kencing.
O : Tidak ada oedem.
A : Masalah keperawatan tidak terjadi.
P : Rencana keperawatan dihentikan

F. PROBLEM INTERVENTION EVALUATION (PIE)

Contoh :

Tanggal Jam Pencatatan

24 juli 2013 08:00 P*1 resiko injuri
berhubungan dengan
kelemahan fisik akibat
anemia
P*1 sarankan klien
untukmeminta bantuan jika
ingin beraktivitas
P*2 kurangnya pengetahuan
yang berhubungan dengan
tindakan BMP
P*2 diskusikan dengan klien
jelaskan prosedur BMP
09:00 P*2
Dst

BAB IV

KESIMPULAN

Model dokumentasi keperawatan adalah model dokumentasi dimana data-data klien

dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.
 Pencatatan data klien yang harus lah lengkap dan akurat agar memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien/pasien tersebut.
Ada 6 Model dokumentasi keperawatan yang digunakan di indonesia yaitu:
a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b. Model dokumentasi POS/FOCUS (process-oriented-system).
c. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
d. Model dokumentasi PsOR (progress-oriented-record).
e. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
f. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6 model dokumentasi tersebut mempunyai keuntungan dan kerugian nya masing-masing, dan
mempunyai kelebihan nya tersendiri.

DAFTAR PUSTAKA

http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-dokumentasi-keperawatan.html

http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-sor.html
http://infobidan-idha.blogspot.com/2013/10/makalah-model-pendokumentasian-sor.html

http://nurulsyifaningtias.blogspot.com/2015/10/process-oriented-system-pos-pada.html

http://karyatanganzaenalmibrahim.blogspot.com/2015/12/model-keperawatan-porprogress-
oriented.html

http://sofiijunior.blogspot.com/2015/12/model-por-dalam-dokumentasi-keperawatan.html

http://dinaseptiyaniindriyaswari.blogspot.com/2015/10/dokumentasi-keperawatanformat-cbe.html