Model Dokumentasi

By Laily Himawati, S. ST., MPH

 Tujuan Pembelajaran
1. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Report)
2. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Report)
3. Model Dokumentasi Charting by Expection
4. Model Dokumentasi Kardeks
5. Model Dokumentasi CPR (Computer Based Patient
Record)
1. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)
POR adalah suatu model pendokumentasian system pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, data menggunakan
multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan
masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota lain

POR diperkenalkan oleh di. Lawrence dari AS. Dalam format aslinya
dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan system ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah
 Komponen

1. Data Dasar
Berisi data subyektif maupun obyektif yang telah dikaji pertama kali masuk
RS atau diperiksa
a. Pengkajian
b. Riwayat penyakit/kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian ahli gizi
e. Data penunjang hasil lab
2. Daftar masalah
Merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut
prioritas.
a. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar, disusun secara kronolis sesuai tanggal identifikasi masalah
b. Ditulis pertama kali saat bertemu dengan klien
c. Mencakup daftar masalah fisiologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh
kebang, ekonomi dan lingkungan
d. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut
3. Daftar awal rencana
Meruapakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang
teridentifikasi.
a. Rencana asuhan ditulis tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter menyusun
instruksinya, sedangkan perawat/bidan menulis instruksi rencana asuhan
b. Perencanaan terdiri
 Diagnostik : Pengkajian diagnostic yang diperlukan
 Usulan terapi : terapi khusus berdasarkan masalah seperti pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penangan secara khusus dan
observasiyang harus dilakukan
 Pendidkan klien :kebutuhan pendidikan untuk jangka panjang
4. Catatan perkembangan (proses note)
Catatan ini membentuk rangkaian info dalam system pendekatan
beroritnasi masalah
a. Berisi catatan tentang perkembangan tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan
b. Dapat berupa :
 SOAP : Subyejtif, Obyektif, Assesment, Plan
 SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi
 PIE : Problem, Intervensi, Evaluasi
 KEUNTUNGAN

1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “ceklist “ untuk diagnosa kebidanan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-
masalah yang meminta perhatian khusus
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses
asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan
dalam rencana asuhan
 KERUGIAN

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan

ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan
yang negatif.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati
atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus
pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,
ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak
hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung
jawab untuk follow up
 2. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)
• Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan.
• Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi
satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
• Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing
 KOMPONEN

1. Lembar penerimaan berisi biodata berisi (identitas, alasan pasien

masuk RS, kapan masuk RS
2. Lembar order dokterberisi (tindakan medis atau terapi dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit riwayat penyakit yang diderita
pasien dan keluarga seperti penyakit berat, keturunan
4. Catatan bidan berisi segala sesuatu yang direncanakan atau telah
dilakukan bidan
5. Catatan dan laporan khusus berisi catatan dari hasil kolaborasi
dengan fisioterapis, ahli gizi
 KEUNTUNGAN

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi
akan dicatat
3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
 KERUGIAN

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak

berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7. Perlkembangan klien sulit di monitor
 3. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) 
• Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal atau standar.
• Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee
 ELEMEN INTI CBE

1. Lembar alur untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar ini

berupa instruksi dokter, catatan grafik, catatn penyuluhan, catatan
pemulangan yang ditulis dalam satu lembar
2. Dokumentasi berdasrkan referensi standar praktik
3. Protokol untuk memperjelas bidan yang berkaitan dengan
perjalanan klinis
4. Data dasar kebidanan berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik
5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnostic yaitu menggunakan
rencana kebidanan yang bersifat individu
6. Catatn perekembangan yaitu dengan penggunaan SOAP.
Terbatas pada situasi :
 Ketika diagnosis kebidanan diidentifikasi, diingatkan kembali,
dinonaktifkan atau diselesaikan
 Ketika hasil diharapkan dievaluasi
 Ketika ringkasan pemulangan dituliskan
 Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan
 KOMPONEN
1. Flowsheet yang berupa kesimpulan
penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara
berulang kali.
3. Formulir dokumentasi yang diletakkan
ditempat tidur pasien
 FORMAT

1. Data dasar berupa data subyektif dan obyektif

2. Intervensi flow sheet yaitu rencana tindakan yang ditulis secara
flowsheet
3. Grafik record menuliskan data dalam bentuk grafik
4. Catatan bimbingan pasien yaitu hal yang sudah diinformasikan
kepada pasien atau keluarga missal KIE
5. Catatan pasien pulang berisi kapana pasien boleh pulang (waktu,
hal yang harus dihindari)
6. Format catatan perawatan yaitu (menggunakan format SOAP
7. Daftar diagnose yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi klien dari data
subyektif dan obyektif
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar yaitu
kesimpulan kondisi klien berdasarkan data subyektif dan obyektif yang
memenuhi stnadr nomenklatur kebidanan
9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks yaitu gambaran asuhan
kebidanan yang telah diberikan kepada pasein
 KEUNTUNGAN

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
 KERUGIAN
1. Pencatatan secara narasi sangat
singkat (tergantung pada checklist)
2. Kemungkinan ada pencatatan yang
masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang
tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan
disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan
tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian
 Pedoman dan Format CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catan yang permanen
2. Daftar diagnose kebidanan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnose kebidanan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnose kebidanan pada saat klien pulang
4. SOAP digunakan sebagai catatn respon terhadap intervensi melalui tempat tinggal
klien
5. Data diagnose kebidanan dan perencanaan dapat dikembangkan
 4. Model Dokumentasi Kardeks

Kardek merupakan pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai

sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
Terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file
Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu.
contohnya yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB, dan lain sebagainya.
 KOMPONEN KARDEK
Pengobatan sekarang
Data Pasien Diagnosa kebidanan atau yang sedang
dilakukan
• Nama, alamat, • Daftar prioritas • Perawatan dan
status perkawinan masalah pengobatan.
• Social security • Diet.
sumber • Intravenous therapy.
• Agama dan • Konsultasi.
kepercayaan
 Kegiatan-Kegiatan yang
Test diagnostik Diperbolehkan, Berupa Kegiatan
Sehari-Hari
• Tanggal / Jadwal. • Membahas tentang masalah
• Lengkap dengan hasilnya kebutuhan klien.
• Melakukan ronde setelah
identifikasi atau peninjauan
masalah klien.
• Setelah diskusi dengan anggota tim
kesehatan lain yang bertanggung
jawab terhadap klien.
• Setelah berinteraksi dengan klien
dan keluarganya
 Keuntungan Kardek
memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada
sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait
diet, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan
peran serta klien, atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan
kebidanan tertentu.
 Kelemahan kardek
informasi hanya terbatas untuk tim
kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak
cukup tempat untuk menulis rencana
kebidanan bagi klien dalam memasukkan
data yang diperlukan dengan banyak
masalah, tidak dibaca oleh bidan
sebelum mereka memberikan pelayanan
atau asuhan dan tidak up to date.
 5. Model Dokumentasi Sistem Komputerisasi
(Computer Based Patient Record / CPR)

Model dokumentasi sistem komputerisasi

adalah sistem komputer yang berperan
dalam menyimpulkan, menyimpan
proses, memberikan informasi yang
diperlukan dalam kegiatan pelayanan
kebidanan, penelitian, dan pendidikan.
 Keuntungan Sistem Komputerisasi
1. Meningkatkan pelayanan pada pasien
2. Meningkatkan pengembangan pada protokol,
3. Meningkatkan penatalaksaan data dan komunikasi
4. Meningkatkan proses edukasi dan konseling pada
pasien
5. Akurasi lebih tinggi
6. Menghemat biaya
7. Meningkatkan kepuasan pasien
8. Memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim
kesehatan
9. Menambahkan kesempatan untuk belajar
10.Untuk kepentingan penelitian
11.Untuk jaminan kualitas
12.Meningkatkan moral kinerja
 Kelemahan Sistem Komputerisasi
1. Malfunction
2. Impersonal effect
3. Privacy
4. Informasi tidak akurat
5. Kosa kata terbatas
6. Penyimpanan bahan cetakan dan
biaya yang harus disediakan
cukup besar untuk pengadaan
beberapa unit komputer.
Hal hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi :
1. Perencanaan perlunya sitem komputer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna
2. Pemakaian sistem komputer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda
tangan dokter),
3. Kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sistem komputer bagi
pengguna, klien dan administrasi.