MODEL DOKUMENTASI

Oleh : Riska Arsita Harnawati, S.ST., M.M(Kes)

1. Model Pendokumentasian
 POR (PROBLEM-Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.
Model dokementasi ini terdiri dari empat
komponen yaitu :
1. data dasar
2. daftar masalah
3. daftar rencana masalah
4. catatan perkembangan
1. Data dasar
Data dasar berisi semua informasi
yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah sakit.
Data dasar yang terkumpul
selanjutnya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah
klien.
2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tetang masalah
yang teridektifikasi dari data dasar.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh
tenaga yang pertama bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung
jawab.
3. Daftar Awal rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga

kesehatan yang menyusun daftar
masalah.
:Perencanaan awal terdiri dari tiga
bagian

1. Diagnostik – dokter mengidentifikasi

apa pengkajian diagnosik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu.
2. Usulan terapi – dokter mengistruksikan
terapi khusus berdasarkan masalah.
3. Pendidikan klien – diidentifikasai
kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang.
4. Catatan perkembangan (progress
Notes)

Progess Note berisikan perkembangan /

kemajuan tiap –tiap masalah yang telah
di lakukan tindakan, dan disusun oleh
semua anggota yang terlibat dengan
menambahan catatan perkembangan
pada lembar yang sama.
 Keuntungan dan kerugian
Keuntungan
 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih

menekankan pada masalah klien dan proses

penyelesaian masalah pada tugas dokumentasi
 Pencatatan tetang kontinuitas dari asuhan

keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas

dicatat.
 Daftar masalah merupakan “ cheklist” untuk

diagnosa keperawatan dan masalah klien

 Data yang diintervensi dijabarkan dalam

rencana tindakan keperawatan.

Kerugian
 Penekanan hanya pada amalan, penyakit, dan
tidak kemampuan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang negatif
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
 SOAPIER dapat menimbulkan penggulungan
yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan tidak tersedia
 P (dalam SOAP ) mungkin menjadi duplikasi
dengan rencana tindakan keperawatanm
Pencatatan Penulisan Catatan
SOAPIER
1. Rujuk pada daftar masalah sebelum
menuliskan daftar SOAP
2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan
nomer secara berurutan
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis
untuk setiap masalah
4. Masukan data yang relevan saja
terhadap masalah yang spesifik
5. Masalah yang belum pasti harus daftar
di catatan sementara
6.Tulisan data subjektif apa adanya
7. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan,
pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrase sebagai
kesimpulan keadaan sebagai kesimpulan klien
8. Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan
fisik, status pendidikan klien dan status mental klien
9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan
mangharuskan memasukan dalam pencatatan, tulisan
catatan perkembangan tentang masalah klien waktu
masuk.
10. Jika hanya menggunakan SOAP
 Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk
mendukung data
 Pergunakan “A” (assesment) tidak hanya mencatat

analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien

terhadap intervensi
 SOR (Source-Oriented Record)

SOR (Catatan Berorientasi pada Sumber).

Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yg
mengelola pencatatan.
Lanjutan

Catatan Orientasi pd sumber terdiri dari 5

komponen:
1) Lembar Penerimaan berisi Biodata
2) Lembar Order Dokter
3) Lembar Riwayat Medik/penyakit
4) Catatan Perawat
5) Catatan dan laporan khusus
Keuntungan
1) Menyajikan data yg secara berurutan
dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk secara
bebas bagaimana informasi akan
dicatat
3) Format dapat menyederhanakan
proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi, dan respon
klien atau hasil
Kerugian

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yg

terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari
data sebelumnya
3) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
4) Waktu memberikan asuhan memerlukan waktu yg
banyak
5) Data yg berurutan mungkin dlm interpretasi/analisa
6) Perkembangan klien sulit dimonitor
c. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yg hanya

mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yg menyimpan dari hasil
atau penemuan yg menyimpan dari
keadaan normal atau standar.
Lanjutan
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci
yaitu :
1) Flowsheet yg berupa kesimpulan
penemuan yg penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan
termasuk intruksi dokter / perawat,
grafik, catatan pendidikan, pencatatan
pemulangan klien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan
standar praktik perawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tetang hal rutin
secara berulang kali.
  Keuntungan dan kerugian pencatatan
CBE

KEUNTUNGAN
o Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervansi
o Data yang tidak normal jelas
o Data yang tidak normal secara mudah dapat di tandai dan
dipahami
o Data normal atau respon yang diharapkan tidak menggagu
informasi lain
o Menghemat waktu karena catatan rutin dan obsevarsi tidak
perlu ditulis
o Pncatatan dan publikasi dapat dikurangi
o Data kien dapat dicatat pada format klien secepatnya
o Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat indur klien
o Jumlah halaman lebih sedikit di gunakan dalam dokumentasi
o Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
 Kekurangan

• Pencatatan secara narasi sangat singkat,

sangat tergatung pada “chekliest”
• Kemungkinan pencatatan yang masih
kosong atau tidak ada
• Pencatatan rutin sering diabaikan
• Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan
• Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin
ilmu lain
• Dokumentasi proses keperaawatan tidak
selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian
 Pedoman penulisan CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien disimpan

sebagai catatan yang permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan
daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada saat klien pulang
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan repon klien
terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan
dapat dikembangkan
6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan
dikembangkan setiap klien
d. KARDEKS

Informasi dalam kardeks

 Data pasien
• Nama, alamat, status perkawinan
• Tanggal lahir
• Agama dan kepercayaan
 Diagnosa kebidanan

Daftar prioritas masalah

 Pengobatan sekarang
 Tes diagnosa
 Kegiatan di perbolehkan
Kelemahan
 Diisi kurang/tidak lengkap
 Tidak cukup tempat/ ruang dalam memasukkan
data yang diperlukan
 Tidak up to date
e. KOMPUTERASI
 Siapkan konsep untuk dicatat dalam
bentuk file
 Pencapaian file berdasarkan jenis
pembuaan diikuti dengan ekstensi file/
nama tambahan
 File/ berkas dikelompokkan folder
 Simpan kedalam disket
Kelebihan
 Lebih Efisien tempat
 Lebih mudah pengorganisasiannya
 Lebih cepat
 Kerahasiaan terjamin
 Mengurangi kesalahan dlm pengobatan
 Meningkatkan pengetahuan
 Accuracy/ketepatan
Kekurangan
 Data bersifat soft were copy/hrs dicetak
 Sangat tergantung pd aliran listrik
 Tidak semua orang bs
mengoperasikankkannya
 Biaya mahal
 Mal function
 Kosakata terbatas
Komponen
 Hard ware / komponen fisik. Meliputi monitor,
printer, keyboard, mouse, CPU
 Soft ware/komponen non fisik

meliputi :
Brain ware/perangkat otak
Langkah-langkah

 Langkah I
• Perawat/bidan mengidentifikasi diagnosa kebidanan yg
akan dilakukan
• Komputer akan menampilkan daftar seluruh standar
rencana asuhan
 Langkah II
• Perawat /bidan mulai menyusun rencana asuhan yg
diinginkan
• Komputer akan menampilkan semua diagnosa
keperawatan
 Langkah III
• Memilih diagnosa kebidanan
• Komputer akan menampilkan semua hasil yg diinginkan
 Langkah IV
• Bidan memilih hasil yg diinginkan
Lanjutan
 Langkah V
• Bidan memilih intervensi
• Komputer akan menampilkan rencana
asuhan lengkap yang bersifat individu
 Langkah VI
• Bidan meninjau kembali rencana dan
memasukan ke dalam komputer
• Komputer akan menampilkan rencana
asuhan atau catatanya dalam format
laporan
Hal-hal yg perlu diperhatikan dlm
Pendokumentasian
1) Jgn menghapus atau menggunakan tipe-X
atau mencoret tulisan yg salah ketika
mencatat
2) Jgn menulis komentar yg bersifat mengkritik
klien maupun tenaga kesehatan lain.
3) Koreksi kesalahan sesegera mungkin krn
kesalah menulis dpt diikuti kesalahan tindakan
4) Catat hanya fakta, catatan hrs akurat dan
reliable
5) Jgn biarkan pada akhir catatan kosong, krn
orang lain dpt menambahkan informasi yg tdk
benar pd bag, kosong td
Lanjutan

6) Semua catatan hrs dpt dibaca, ditulis dgn tinta

dan menggunakan bahasa yg lugas
7) Jk anda mempertanyakan instruksi catat
bahwa anda sedang mengklarifikasinya
8) Tulis hanya untuk diri sendiri karena kita
bertanggungjawab dan bertanggung gugat atas
informasi yg ditulisnya
9) Hindari penggunaan tulisan yg bersifat umum
10) Mulailah mencatat dokumenasi dgn waktu dan
akhiri dgn tanda tangan.
Dgn demikian dokumentasi hrs bersifat
objektif, akurat, komprehensif dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yg
telah terjadi atas dirinya.