MODEL

PENDOKUMENTASIAN

By : Fanny Jesica, SST

MODEL PENDOKUMENTASIAN

POR
SOR
CBE
Kardeks
Komputer

1. POR ( PROBLEM ORIENTED

RECORD)

Merupakan model pendokumentasian

yang berorientasi pada masalah.

Model pendokumentasian ini terdiri

dari 4 komponen :
Data dasar
Daftar masalah
Daftar awal rencana asuhan
Catatan perkembangan (progres note)

A. DATA DASAR

Pengkajian
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik
Pengkajian ahli gizi
Data penunjang
(laboratorium dan
diagnostik)

B. DAFTAR MASALAH
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah
teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang
bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung
jawab
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan
Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut.

C. DAFTAR AWAL RENCANA ASUHAN

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga

yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, dan
perawat atau bidan menulis instruksi
perawatan atau rencana asuhan

D. Catatan perkembangan (progres note)

SOAP : data subyekitf, obyektif,

assesment, planing
SOAPIER :SOAP ditambah dengan
implementasi, evaluasi dan revisi
PIE : problem, intervensi, evaluasi

KEUNTUNGAN PENGGUNAAN
POR
Fokus

catatan lebih menekankan pada masalah klien dan

proses penyelesaian masalah dari pada dokumentasi.
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan kebidanan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Data disusun berdasarskan masalah yang spesifik.
Daftar masalah merupakan ceklist untuk diagnosa dan
untuk masalah klien
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan.

KELEMAHAN PENGGUNAAN POR

Penekanan hanya berdasarkan masalah
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika
setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
Perawatan atau asuhan yang mungkin
diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.

2. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD /

CATATAN BERORIENTASI PADA
SUMBER)

Model ini menempatkan catatan atas

dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian
penerimaan klien mempunyai lembar
isian sendiri, dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit,
perawat/bidan menggunakan catatan
tersendiri, begitu pula disiplin lain yang
mempunyai catatan masing masing.

CATATAN BERORIENTASI PADA

SUMBER TERDIRI DARI 6
KOMPONEN
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik/ penyakit
Lembar identitas
Catatan perawat/bidan
Catatan dan laporan khusus

3. CBE ( CHARTING BY EXCEPTION)

Yaitu sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara narative dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar.
- Dimulai sejak tahun 1983 di St.Luke Medical
Centre
- CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci,
yaitu :
Flowsheet
Dokumentasi
Formulir dokumentasi diletakkan ditempat
tidur klien, untuk mempermudah penggunaan.

FORMAT CBE

Data dasar ( riwayat pemeriksaan fisik )

Intervensi flow sheet
Grafik record
Catatan bimbingan pasien
Catatan pasien pulang
Format catatan perawatan ( SOAPIER)
Daftar diagnosa
Diagnosa dengan standard rencana tindakan
perawatan dasar
Profil perawatan pasien dengan system kardeks

KEUNTUNGAN PENCATATAN CBE

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
Data yang tidak normal tampak jelas
Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
Menghemat waktu
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
Data klien dapat cicatat pada format klien secepatnya.

KELEMAHAN CBE
Kemungkinan: ada pencatatan
yang masih kosong atau tidak
ada, masih ada duplikasi
pencatatan
Pencatatan rutin sering
diabaikan

4. KARDEK
Model ini menggunakan serangkaian kartu dan
membuat penting tentang klien dengan
menggunakan ringkasan problem dan terapi
klien seperti yang digunakann pada rawat jalan.
Contoh : kartu kunjungan pasien, KMS balita, KMS
ibu hamil.

KEUNTUNGAN
Mudah dibawa kemana-mana
Mudah dalam pengisian
Mudah dipahami
Sederhana
KELEMAHAN KARDEK
Mudah hilang dan rusak
Kadang- kadang data tidak diisi lengkap
Tidak cukup tempat utk memasukkan data yg diperlukan
Kadang- kadang data yg dimasukkan tidak up date dan telah dibaca oleh bidan sebelum
memberikan pelayanan/asuhan

5. KOMPUTERISASI
Keuntungan
Lebih mudah dibaca
Kemungkinan salah/lupa sedikit dengan kata lain ketepatan
pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer
memanggil semua data yang ada bila file pasientersebut
dibuka dan tidak bisa memasukan data bila ada hal yang
tidak ssuai dengan yang terprogram
Hemat waktu dan biaya (bila sistem sudah berjalan)
Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan
yang dapat disampaikan lewat komputer. Meningkatkan
komunikasi antar tim kesehatan
Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan,
penelitian, dan peningkatan mutu.

KERUGIAN/KELEMAHAN
KOMPUTERISASI
Memerlukan biaya yang besar( pada awal)
Memerlukan tenaga terampil/ khusus
Tidak semua petugas dapat mengoperasikan
komputer sehingga perlu pelatihan
Tidak dapat menjaga kerahasiaan data pasien
karena data seluruh pasien dapat dilihat oleh
orang yg membuka data.

EVALUASI
1.

Model pendokumentasian yang disusun

menurut masalah klien adalah ........

a. Komputerisasi
b. SOR
c. CBE
d. POR
e. Kardeks

2. Dibawah ini adalah yang tergolong teknik

pendokumentasian adalah .................
a. POR
b. Narative
c. SOR
d. CBE
e. Kardeks

3. Fokus pencatatan dalam model SOR

adalah ...........
a. Masalah Klien
b. Sumber/pengelola catatan
c. Klien
d. Data Abnormal
e. Biodata

4. Catatan perkembangan yang didesain untuk

mengumpulkan informasi yang spesifik dari pasien
dengan format yang lebih singkat, merupakan
pengertian dari.................
a. SOR
b. POR
c. CBE
d. Flow sheet
e. Narative

5. Dibawah ini yang tergolong model

pendokumentasian adalah..
a. Flow Sheet
b. Narative
c. CBE
d. Benar semua
e. Check List

KESIMPULAN
Dalam pendokumentasian terdapat dua teknik
pendokumentasian yaitu narative dan flow sheet.

Model pendokumentasian terdiri dari :

POR
SOR
Charting By Exeption
Kardeks
Komputerisasi