DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

Jalan Cilauteureun No. 2023 Pameungpeuk 44175
Email : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

DAFTAR TILIK REKAM MEDIK UGD

UPTD Puskesmas DTP Pameungpeuk

Tanggal Pengamatan :
Petugas Yang Diamati :

Tidak
No Daftar Tilik Ya Tidak
Bisa
1. Apakah lembaran status pasien tersedia di IGD?
2. Tersedia dokter yang bertanggung jawab di IGD?
3. Tersedia perawat yang bertanggung jawab di IGD?
4. Tersedia petugas rekam medis di IGD?
5. Fasilitas dan peralatan
- Letak IGD diberi petunjuk jelas
- Kemudahan dalam mencapai IGD
- Bed jumlahnya cukup
- Meja dan kursi
- Minor set
- Sterilisator
- Lampu emergensi
- Cairan antiseptik dan desinfektan
- Tempat cuci tangan
- Handuk
- Tempat sampah
- Gunting perban
- Kamar mandi

6. Apakah terdapat
- Rak penyimpanan
- Map atau family folder
- Kartu rekam medis
- Catatan medis
- Alat tulis
7. Apakah terdapat ruangan khusus untuk penyimpanan
rekam medis?
8. Apakah petugas melakukan anamnesis dan mencatatnya
secara lengkap?
9. Apakah penulisan dan bahasa yang digunakan mudah
dimengerti oleh petugas yang lain?
10. Apakah petugas mencatat tanggal dan waktu kedatangan
pasien?
11. Apakah petugas mencatat identitas pasien secara lengkap
(nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan)?
12. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik secara
lengkap
13. Apakah ptugas menulis riwayat penyakit sekarang dan
riwayat penyakit terdahulu
14. Apakah petugas menuliskan hasil pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan kepada pasien?
15. Apakah petugas menuliskan diagnosa pasien?
16. Apakah petugas menuliskan seluruh penatalaksanaan
yang diberikan kepada pasien?
17. Apakah petugas pelayanan membubuhkan nama dan
paraf atau tanda tangan pada rekam medis?
18. Apakah petugas pelayanan membubuhkan nma dan paraf
atau tanda tangan di setiap coretan atau kesalahan
penulisan?
19. Apakah petugas mengisikan catatan medis dalam buku
register IGD?

20. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan?
21. Apakah petugas telah melakukan informed consent yang
jelas sebelum melakukan tindakan?
22. Apakah bahasa yang digunakan oleh dokter/perawat
dimengerti oleh pasien?
23. Apakah setelah diberi penjelasan, pasien diberi waktu
untuk bertanya akan hal-hal yang belum jelas?
24. Apakah terdapat lembar penolakan jika pasien tidak setuju
dengan tindakan yang akan diberikan?
25. Apakah petugas memberikan nomor pada amplop family
folder sesuai nomor KK pelanggan dalam kartu identitas
pasien?
26. Apakah petugas menempatkan amplop FF pada rak
 sesuai urutan nomor?
27. Apakah petugas mengambil amplop FF sesuai nomor urut
dalam kartu identitas pasien?
28. Apakah petugas mengambil kartu rekam medis sesuai
nama pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan
(pasien lama)?
29. Apakah bila pasien belum memiliki kartu rekam medis
(pasien baru) petugas loket membuatkan kartu rekam
medis baru dan membuatkan nomor urut sesuai urutan
yang berlaku?
30. Apakah petugas memberikan kartu rekam medis pada
petugas pelayanan sesuai pelayanan kesehatan yang
diinginkan pasien?
31. Apakah petugas pelayanan memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien?
32. Apakah petugas pelayanan mengembalikan kartu rekam
medis ke bagian rekam medis untuk diarsipkan setelah
pelayanan selesai?