PENGARUH ASUPAN VITAMIN D DAN KALSIUM TERHADAP KEJADIAN

PREEKLAMPSIA DI RSIA SITI KHADIJAH 1 MAKASSAR 2018

PROPOSAL PENELITIAN

Oleh :

Eka Indah Meivy Puti

11020150016

Pembimbing :

dr. Ida Royani

dr.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVESITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018

i
 DAFTAR PUSTAKA

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ....................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................. 3
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................... 3
1.4 Manfaat Penelitian ................................................................................. 3

BAB II TINJUAN PUSTKA

2.1 Preeklamisa ........................................................................................... 5

2.2 Kebutuhan Gizi Ibu Hamil ....................................................................... 16

2.3 Pemberian Asupan Vitamin D Dan Kalsium ........................................... 23

2.4 Kerangka Teori ....................................................................................... 26

2.5 Kerangka Konsep ................................................................................... 27

BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian ................................................................................... 28

3.2 Tempat Dan Waktu Penelitian ................................................................ 28

3.3 Populasi Dan Sampel Penelitian ............................................................ 28

3.4 Tehnik Sampel ....................................................................................... 29

3.5 Kriteria Sampel ....................................................................................... 29

ii
3.6 Defenisi Operasional .............................................................................. 30

3.7 Instrument Penelitian.............................................................................. 31

3.8 Alur Penelitian ........................................................................................ 32

3.9 Data Penelitian ....................................................................................... 33

3.10 Pengolahan Dan Penyajian Data ......................................................... 33

3.11 Analisis Data ........................................................................................ 33

3.12 Etika Penelitian..................................................................................... 34

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sekitar delapan juta perempuan/tahun mengalami komplikasi kehamilan

dan lebih dari setengah juta diantaranya meninggal dunia, dimana 99% terjadi di

Negara berkembang. Angka kematian akibat komplikasi kehamilan dan

persalinan di Negara maju yaitu 1 dari 5000 perempuan, dimana angka ini jauh

lebih rendah dibandingkan di Negara berkembang, yaitu 1 dari 11 perempuan

meninggal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan.1

Tiga penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan (30%), hipertensi

dalam kehamilan (25%), dan infeksi (12%). WHO memperkirakan kasus

preeklampsia tujuh kali lebih tinggi di negara berkembang daripada di negara

maju. Prevalensi preeklampsia di Negara maju adalah 1,3% - 6%, sedangkan di

Negara berkembang adalah 1,8% - 18%.5,6 Insiden preeklampsia di Indonesia

sendiri adalah 128.273/tahun atau sekitar 5,3%.7 Kecenderungan yang ada

dalam dua dekade terakhir ini tidak terlihat adanya penurunan yang nyata

terhadap insiden preeklampsia, berbeda dengan insiden infeksi yang semakin

menurun sesuai dengan perkembangan temuan antibiotik. 1

Preeklampsia didefinisikan sebagai adanya tekanan darah sistolik (SBP)

lebih besar dari atau sama dengan 140 mm Hg atau tekanan darah diastolik

(DBP) lebih besar dari atau sama dengan 90 mm Hg atau lebih tinggi. Selain

kriteria tekanan darah, proteinuria lebih besar dari atau sama dengan 0,3 gram

1
dalam spesimen urin 24 jam, rasio protein (mg / dL) / kreatinin (mg / dL) 0,3 atau

lebih tinggi, atau protein dipstick urin dari 1+ (jika pengukuran kuantitatif tidak

tersedia) diperlukan untuk mendiagnosis preeklampsia. Hiperinsulinemia atau

resistensi insulin yang berhubungan dengan preeklampsia terjadi pada usia

kehamilan 18 sampai 25 minggu. Resistensi insulin maternal midtrimester pada

usia kehamilan 22 dan 26 minggu berhubungan dengan kejadian preeklampsia. 2,3

Pada masa kehamilan ibu membutuhkan berbagai macam nutrisi seperti

karbohidrat, protein dan lemak selain makronutrien ibu hamil juga membutuhkan

berbagai mikronutrien salah satunya seperti asupan vitamin D dan Kalsium.

Namun, kekurangan vitamin D dan kalsium sangat umum selama kehamilan

bahkan di negara-negara dengan iklim cerah dan dikaitkan dengan peningkatan

risiko mengembangkan pre-eklampsia dan diabetes melitus gestasional. Musim

kelahiran, etnis, dan profilaksis ibu selama kehamilan mempengaruhi status

vitamin D bayi. Berat badan lahir rendah, gangguan perkembangan tulang, dan

infeksi pernapasan dan penyakit alergi pada tahun-tahun awal kehidupan sering

dikaitkan dengan kontribusi vitamin D yang tidak memadai dari diet ibu. 9

Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik melakukan penelitian yang

membahas tentang pengaruh pemberian Vitamin D dan Kalsium terhadap

preeklamsia pada ibu hamil di RSIA Sitti Khadijah Makassar”.

1.2. Rumusan masalah

2
Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka yang menjadi permasalahan

dalam penelitian ini adalah “bagaimana pengaruh Asupan vitamin D dan Kalsium

terhadap kejadian preeklampsia di RSIA Siti Khadijah 1 Makassar ?”

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Untuk menganalisa bagaimana pengaruh asupan vitamin D dan

Kalsium terhadap kejadian preeklampsia di RSIA Siti Khadijah 1

Makassar.

1.3.2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui pengaruh asupan vitamin D pada ibu hamil yang

mengalami preeklampsia

b. Untuk mengetahui pengaruh pemberian kalsium pada ibu hamil yang

mengalami preeklampsia

c. Mengetahui hubungan pemberian vitamin D dan kalsium terhadap ibu

hamil yang mengalami preeklampsia.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Bagi Peneliti

Dengan seluruh tahapan penelitian ini, peneliti dapat memberi dan

menambah informasi terkait dengan penelitian yang akan dilakukan, yaitu

pengaruh asupan vitamin D dan kalsium terhadap preeklampsia pada ibu

hamil.

3
1.4.2. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat digunakan sebagai acuan atau studi banding bagi penelitian

mahasiswa selanjutnya dan sebagai bahan tambahan informasi ilmiah

mengenai pengaruh asupan vitamin D dan kalsium terhadap preeklamsia

pada ibu hamil.

1.4.3. Bagi Masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan agar bisa menjadi sumber informasi

yang bermanfaat, serta menambah wawasan dan pengetahuan

masyarakat tentang pengaruh asupan vitamin D dan kalsium terhadap

preeklamsia pada ibu hamil.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Preeklampsia

2.1.1. Definisi

Preeklampsia adalah sindrom spesifik kehamilan yang ditandai

dengan proteinuria dan hipertensi onset baru pada usia kehamilan di luar 20

minggu, dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan

perinatal. Ketika proteinuria tidak hadir, diagnosis membutuhkan bukti

penyakit sistemik. Insiden sindrom ini berkisar dari 2% hingga 10%

kehamilan, meskipun 7 kali lebih tinggi dalam perkembangan daripada di

negara maju.21

Kadar glikemik yang tidak terkontrol dengan baik pada wanita hamil

diabetes tipe 1 dapat menyebabkan masalah kesehatan bagi wanita, seperti

preeklamsia. Gangguan ini, preeklampsia dan diabetes mellitus,

berhubungan dengan komplikasi mikrovaskuler seperti nefropati dan

retinopati.

2.1.2. Epidemiologi

Insiden preeklampsia di seluruh dunia adalah 3-4% dari semua

kehamilan. Sebagian besar kasus preeklamsia terjadi pada wanita yang

sehat, di antaranya Kejadian preeklamsia mungkin setinggi 7,5%. Wanita

multipara hamil dengan pasangan baru memiliki risiko preeklampsia serupa

5
dengan nullipara perempuan ini telah dianggap berasal dari faktor-faktor yang

terkait dengan perubahan ayah atau peningkatan interpregnancy interval.

Selain itu, wanita dengan Preeklamsia pada kehamilan sebelumnya terus

mengalami Resiko tinggi preeklampsia pada kehamilan berikutnya.

Meskipun kebanyakan kasus preeklamsia terjadi di tidak adanya sejarah

keluarga, kehadiran preeklampsia pada tingkat pertama relatif meningkat.

Risiko wanita terhadap preeklamsia berat dua sampai empat kali lipat.

Riwayat preeklampsia pada ibu ayah juga memberikan peningkatan risiko.22

Insiden preeklampsia di Amerika Serikat diperkirakan berkisar dari 2%

sampai 6% pada wanita yang sehat dan nulipara. Di antara semua kasus

preeklamsia, 10% terjadi pada kehamilan kurang dari 34 minggu kehamilan.

Kejadian preeklamsia global diperkirakan 5-14% dari semua kehamilan.2

Pada negara sedang berkembang frekuensi dilaporkan berkisar antara

0,3 persen sampai 0,7 persen, sedang di negara-negara maju angka

preeklampsia lebih kecil, yaitu 0,05 persen sampai 0,1 persen. Di Indonesia

preeklampsia berat dan eklampsia merupakan penyebab kematian ibu

berkisar1,5 persen sampai 25 persen, sedangkan kematian bayi antara 45

persen sampai 50 persen. Eklampsia menyebabkan 50.000 kematian/tahun

di seluruh dunia, 10 persen dari total kematian maternal. Kematian

preeklampsia dan eklampsia merupakan kematian obsetrik langsung, yaitu

kematian akibat langsung dari kehamilan, persalinan atau akibat komplikasi

tindakan pertolongan sampai 42 hari pascapersalinan.22

6
 Data profil kesehatan provinsi Sulawesi Selatan tahun (2011)

menyebutkan bahwa preeklampsia merupakan penyebab ke dua kematian

ibu di Sulawesi Selatan.22 Preeklampsia berat sekitar 25% dari semua kasus

preeklampsia. Secara ekstrim, penyakit ini dapat menyebabkan gagal hati

dan ginjal, disseminated intravascular coagulopathy (DIC), dan kelainan

sistem saraf pusat (SSP). Jika kejang terkait preeklampsia berkembang,

gangguan ini berkembang menjadi kondisi yang disebut eklampsia. 23

2.1.3. Patomekanisme.

Patogenesis preeklampsia secara umum terdiri dari dua tahapan

proses. Tahap yang pertama ditandai dengan perkembangan plasenta yang

abnormal selama trimester pertama yang mengakibatkan insufisiensi

plasenta dan pelepasan beberapa material plasenta ke dalam sirkulasi

maternal. Tahap ini merupakan tahapan asimptomatik. Tahapan selanjutnya

merupakan tahapan simptomatik atau tahap sindrom maternal yang ditandai

dengan hipertensi, gangguan ginjal dan proteinuria.24,25

Dalam keadaan normal protein tidak tersaring dan tidak melewati

glomerolus karena ukuran protein yang besar tidak dapat melewati lubang-

lubang glomerulus yang kecil. Namun, karena kerusakan glomerolus, protein

(albumin) dapat melewati glomerolus sehingga dapat ditemukan dalam urin

yang disebut dengan mikroalbuminuria. 26,27

Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap

protein akibat kerusakan glomerulus (kebocoran glomerulus), hal ini dapat

7
disebabkan karena tingginya kadar gula dalam darah akan membuat struktur

ginjal berubah sehingga fungsinyapun terganggu. Proteinuria sebagian

berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya

sebagaian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular). Perubahan

integritas membrana basalis glomerulus menyebabkan peningkatan

permeabilitas glomerulus terhadap perotein plasma dan protein utama yang

dieksresikan dalam urin adalah albumin.26,27

Terdapat hubungan tidak langsung antara kadar glukosa darah

dengan estimasi GFR. keadaan hiperglikemi pada penderita diabetes mellitus

menyebabkan stress oksidatif yaitu terjadi peningkatan pembentukan radikal

bebas dan penurunan antioksidan (α-tokoferol, karoten, vitamin C). Pengaruh

genetik, lingkungan, faktor metabolik dan hemodinamik berpengaruh

terhadap terjadinya proteinuria. Gangguan awal pada jaringan ginjal sebagai

dasar terjadinya nefropati adalah terjadinya proses hiperfiltrasi-hiperperfusi

membran basal glomerulus. Gambaran histologi jaringan pada ND

memperlihatkan adanya penebalan membrane basal glomerulus, ekspansi

mesangial glomerulus yang akhirnya menyebabkan glomerulosklerosis,

hyalinosis arteri eferen dan eferen serta fibrosis tubulo interstitial.Tampaknya

berbagai faktor berperan dalam terjadinya kelainan tersebut.21

8
2.1.4. Klasifikasi dan karakteristik gangguan hipertensi

Preeklampsia adalah bagian dari spektrum gangguan hipertensi yang

menyulitkan kehamilan. Sebagaimana ditentukan oleh National High Blood

Pressure Education Program (NHBPEP), klasifikasi adalah sebagai berikut : 28

a. Hipertensi gestasional

Ciri-ciri hipertensi gestasional adalah sebagai berikut: 28

 BP 140/90 mm Hg atau lebih besar untuk pertama kalinya selama

kehamilan

 Tidak ada proteinuria

 BP kembali normal kurang dari 12 minggu pascapersalinan

b. Hipertensi kronis

Hipertensi kronis ditandai dengan (1) BP 140/90 mm Hg atau

lebih besar sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum gestasi 20

minggu; tidak disebabkan oleh penyakit trofoblas gestasional atau (2)

hipertensi pertama didiagnosis setelah gestasi 20 minggu dan persisten

setelah 12 minggu pascapartum. Hipertensi kronis yang sudah ada

dapat muncul dengan preeklampsia yang muncul sebagai proteinuria

onset baru setelah gestasi 20 minggu. 28

c. Preeklampsia / eklamsia

Preeklampsia / eklampsia ditandai dengan tekanan darah

140/90 mm Hg atau lebih besar setelah gestasi 20 minggu pada wanita

9
 dengan BP normal sebelumnya dan yang memiliki proteinuria (≥0,3 g

protein dalam 24 jam spesimen urin). Eklamsia didefinisikan sebagai

kejang yang dapat disebabkan oleh penyebab lain, pada wanita

dengan preeclampsia. 2

d. Sindrom HELLP

Sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit

rendah) mungkin merupakan hasil dari preeklampsia berat, meskipun

beberapa penulis percaya itu memiliki etiologi yang tidak terkait.

Sindrom ini telah dikaitkan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas ibu

dan perinatal yang sangat tinggi dan dapat hadir tanpa hipertensi atau,

dalam beberapa kasus, tanpa proteinuria. 28.

Sindrom HELLP mewakili varian preeklampsia yang parah.

Dalam sebagian besar kasus pasien dengan multiparious. Usia rata-

rata pasien yang terkena adalah 25 tahun. Waktu penyajian selama

kehamilan berkisar antara midtrimester (15%) hingga term (18%). Pada

30% pasien yang mengalami sindrom HELLP, ia berkembang dalam 2

hari setelah melahirkan. Pasien biasanya menunjukkan gejala seperti

malaise, kelelahan, epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas, mual,

muntah, dan gejala seperti flu. 29

10
 e. Proteinuria

Preeklampsia adalah hipertensi pada usia kehamilan 20 minggu

atau setelah persalinan dengan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg yang di

lakukan pengukuran 2 kali selang 4 jam di sertai dengan proteinuria 300

mg protein dalam urin selama 24 jam. Preeklampsia dapat bermula pada

masa antenatal, intrapartum, atau postpartum. 28

Proteinuria didefinisikan sebagai kehadiran setidaknya 300 mg

protein dalam pengumpulan urin 24 jam, rasio protein (mg / dL) / kreatinin

(mg / dL) lebih besar dari atau sama dengan 0,3, atau protein dipstik urin

dari 1 + (jika pengukuran kuantitatif tidak tersedia). Konfirmasi serial 6 jam

terpisah meningkatkan nilai prediktif. 28

2.1.5. Kriteria Diagnostik

Kriteria diagnostik mencakup perlangsungan hipertensi,

didefinisikan sebagai menetapnya peninggian tekanan darah sistolik >

140 mmHg, atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg pada usia kehamilan

lebih dari 20 minggu pada wanita hamil yang sebelumnya memiliki tekanan

darah normal.

Berikut penyajian tabel yang dapat memperjelas kriteria diagnosis

preeklampsia.30

11
Table 1. Kriteria Diagnosis Preeklampsia

Tekanan Darah  Tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau

tekanan darah diastolik > 90 mmHg pada

dua kali pengukuran selang waktu 4 jam

pada usia kehamilan 20 minggu pada

wanita yang memiliki riwayat tekanan darah

yang normal

 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau

tekanan darah diastolik > 110 mmHg

pengukurannya dapat diulang berselang

beberapa menit saja untuk memastikan

pemberian obat antihipertensi tepat waktu

Proteinuria  Lebih dari atau sama dengan 300 mg dalam

urine yang dikumpulkan selama 24 jam (

jumlah yang telah diekstrapolasi dari waktu

pengumpulan tertentu)

Atau

 Rasio protein/creatinin > 0,3 mg/dl

 Pembacaan dipstick 1+ (hanya jika

pemeriksaan kuantitatif tidak tersedia)

12
 Pada keadaan proteinuria tidak ditemukan, diagnosis ditegakkan

dengan adanya kejadian baru hipertensi dan kejadian baru

kondisi patologik berikut ini:

Trombositopenia hitung trombosit kurang dari 100.000/microliter

Insufisiensi renal konsentrasi serum creatinine lebih dari 1.1

mg/dL or atau meningkatnya konsentrasi serum

kreatinin dua kali tanpa adanya penyakit ginjal

lainnya

Gangguan fungsi kenaikan konsentrasi enzim transaminase hati

hati dua kali dari normal

Edema paru

Gejala gangguan

cerebral dan

penglihatan

Preeklamsia berat didefinisikan sebagai adanya salah satu gejala

atau tanda berikut dengan adanya preeklamsia : 2

13
  SBP 160 mm Hg atau lebih tinggi atau DBP 110 mm Hg atau lebih

tinggi, pada dua kesempatan setidaknya 4 jam saat pasien

beristirahat (kecuali terapi antihipertensi sebelumnya telah dimulai)

 Gangguan fungsi hati seperti yang diindikasikan oleh peningkatan

konsentrasi enzim-enzim hati yang abnormal (untuk menggandakan

konsentrasi normal), nyeri kuadran atau epigastrium atas persisten

yang kuat yang tidak merespon farmakoterapi dan tidak

dipertanggungjawabkan oleh diagnosis alternatif, atau keduanya.

 Insufisiensi ginjal progresif (konsentrasi kreatinin serum> 1,1 mg /

dL atau penggandaan konsentrasi serum kreatinin dengan tidak

adanya penyakit ginjal lainnya)

 Cerebral baru atau distursi visual

 Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000 / μL)

2.1.6. Faktor Resiko

Risiko preeklampsia meningkat dua kali lipat hingga empat kali lipat

jika pasien memiliki risiko penyakit relatif derajat satu dan meningkat tujuh

kali lipat jika memiliki riwayat. Perempuan harus dipertimbangkan pada

peningkatan risiko preeklampsia jika mereka memiliki satu faktor risiko

utama atau setidaknya dua faktor risiko moderat. 31

a. Faktor risiko utama

 Sebelum preeclampsia

14
  Sindrom antifosfolipid yang diketahui

 Diketahui tipe 1 atau tipe 2 diabetes mellitus

 Hipertensi kronis

 Terapi reproduksi yang dibantu pada kehamilan saat ini

 BMI pra-kehamilan atau awal trimester pertama> 30

b. Faktor risiko moderat

 Sebelum abrupsi plasenta

 Sebelum lahir mati

 IUGR janin sebelumnya

 Usia ibu> 40 tahun

 Nulliparity

 Kehamilan multifetal

 Penyakit ginjal kronis yang diketahui

 Dikenal lupus eritematosus sistemik

Catatan: BMI = indeks massa tubuh, IUGR = pembatasan pertumbuhan

intrauterin.

2.1.7. Tanda dan gejala

Karena manifestasi klinis preeklampsia bisa heterogen,

mendiagnosis preeklamsia mungkin tidak langsung. Preeklampsia tanpa

fitur yang parah mungkin asimtomatik. Banyak kasus terdeteksi melalui

skrining prenatal rutin. 32

15
 Keparahan gejala berkisar dari ringan hingga berat

Beberapa wanita mungkin tanpa gejala pada saat mereka

ditemukan memiliki hipertensi dan proteinuria, sementara yang lain dapat

hadir dengan gejala preeklamsia berat 7, Hingga 25% pasien yang

mengalami preeklamsia tidak bergejala sebelum onset kejang.33

Pasien dengan preeklampsia dengan fitur yang parah menunjukkan efek

akhir organ dan mungkin mengeluhkan hal-hal berikut:34

 Sakit kepala

 Gangguan visual: Skotomata kabur dan berkilau

 Status mental berubah

 Kebutaan: Mungkin kortikal atau retina

 Dyspnea

 Edema: Peningkatan mendadak pada edema atau edema wajah

 Epigastrik atau nyeri perut kuadran kanan atas

 Kelemahan atau malaise: Dapat menjadi bukti anemia hemolitik

2.2 Kebutuhan Gizi Ibu Hamil

Asupan energi tambahan (kalori) diperlukan untuk mendukung

penambahan berat badan yang direkomendasikan. Karena kebutuhan energi

pada kehamilan meningkat sebesar 17% di atas kondisi tidak hamil, seorang

wanita dengan berat badan normal harus mengkonsumsi 300 kkal/d tambahan.

16
Energi ini harus memiliki kepadatan nutrisi yang tinggi. Densitas nutrisi

mencerminkan jumlah protein, vitamin, dan mineral per 100 kkal makanan. 7

Protein harus terdiri dari 20% dari diet kehamilan normal. Tunjangan

harian yang direkomendasikan (RDA) dalam kehamilan adalah 60g. Lemak

seharusnya hanya terdiri dari 30% dari diet kehamilan normal. Karbohidrat harus

terdiri dari 50% sisanya.7

Diet sampel untuk kehamilan normal didasarkan pada tinggi dan berat

badan, tingkat aktivitas dan trimester kehamilan. Rekomendasi baru mengenai

asupan energi berfokus pada kebutuhan khusus trimester. Sekarang

direkomendasikan bahwa wanita mempertahankan asupan non-kehamilan

mereka di trimester pertama dan meningkat 340 kkal / hari dan 452 kkal / hari

pada trimester kedua dan ketiga. 7,8

a. Protein

Di antara makronutrients, protein membutuhkan lebih banyak perhatian

selama kehamilan, ketika permintaan semakin meningkat untuk mendukung

sintesis protein, dalam rangka mempertahankan jaringan ibu dan pertumbuhan

janin, terutama selama trimester ketiga. Asupan protein yang sangat rendah

dikaitkan dengan efek yang berpotensi negatif dalam hal berat dan panjang saat

lahir; di sisi lain, proporsi protein yang terlalu tinggi dapat mempengaruhi

perkembangan janin.9

17
 Pedoman internasional setuju dalam merekomendasikan dan

meningkatkan asupan protein selama kehamilan, terutama selama trimester

kedua dan ketiga untuk memastikan tambahan 21 gram yang diperlukan untuk

jaringan ibu dan janin dan plasenta. Dalam hal ini, tunjangan harian yang

direkomendasikan (didefinisikan sebagai asupan referensi PRI-populasi:

persyaratan diet pada persentil 97,5) harus ditingkatkan sebesar 1 g / hari pada

trimester pertama kehamilan, 8 g / hari pada trimester kedua, dan 26 g / hari

pada trimester ketiga.9

b. Lemak

Selama kehamilan, kualitas lemak lebih penting daripada jumlah totalnya,

terutama untuk pertumbuhan janin dan pertumbuhan bayi. Untuk alasan ini, perlu

untuk meningkatkan proporsi relatif lemak tak jenuh ganda daripada untuk

meningkatkan asupan lemak total: asupan asam docosahexaenoic (DHA, dari

seri n-3) yang cukup, penting untuk pertumbuhan dan perkembangan otak. dan

retina, adalah yang paling penting.9

Setelah melahirkan, kandungan lemak ASI terutama tergantung pada

periode makan, tahap pemberian makan, dan jumlah kehamilan, sementara diet

ibu (asupan energi, jumlah lemak makanan) dan gaya hidup kurang relevan

(kecuali dalam kasus kekurangan gizi berat). Faktanya, pelepasan deposit di

kompartemen ibu mencerminkan asupan makanan jangka panjang. Selama

18
kehamilan dan menyusui, dengan demikian tidak perlu mengubah keseluruhan

asupan lemak.9

c. Karbohidrat

Semua karbohidrat dipecah menjadi glukosa, bahan bakar utama tubuh

yang menggerakkan semua aktivitasnya. Ada dua jenis karbohidrat: karbohidrat

sederhana dan karbohidrat kompleks. Karbohidrat sederhana memberikan

dorongan energi cepat karena mereka dicerna dan diserap dengan cepat,

ditemukan dalam makanan manis alami seperti buah-buahan dan juga dapat

ditambahkan ke makanan dalam bentuk gula meja, madu, dan sirup maple.

Karbohidrat sederhana sering tinggi kalori. Karbohidrat kompleks termasuk serat

makanan dan pati yang dibutuhkan tubuh lebih lama untuk memprosesnya,

sehingga karbohidrat kompleks menyediakan energi yang lebih tahan lama

daripada karbohidrat sederhana. Karbohidrat kompleks ditemukan dalam roti,

nasi, pasta, beberapa buah, dan sayuran bertepung seperti kentang dan

jagung.10

Mikronutrien

Selama kehamilan, kebutuhan mikronutrien meningkat lebih dari pada

makronutrients, dan asupan yang tidak memadai (dengan demikian, kualitas gizi

rendah dari diet) dapat memiliki konsekuensi yang signifikan bagi ibu dan janin

yang sedang berkembang. Secara khusus, ada bukti untuk mendukung peran

fisiologis yang dimainkan oleh mineral dan vitamin yang dipilih.9

19
a. Besi

Terlibat dalam berbagai proses enzimatik, zat besi (penyusun utama

hemoglobin, mioglobin, dan berbagai enzim) berperan penting dalam transfer

oksigen ke jaringan. Daging dan ikan, juga kacang polong dan sayuran hijau

adalah sumber makanan utama dari zat besi.

Selama kehamilan, kebutuhan zat besi semakin meningkat sampai bulan

ketiga, bersamaan dengan akumulasi dalam jaringan janin. Transfer dari

kompartemen ibu ke janin diatur oleh mekanisme transportasi yang kompleks

yang meliputi: pelepasan dari hati ibu - di mana ia disimpan sebagai ferritin - ke

dalam sirkulasi sebagai Fe2 +, serapan oleh plasenta, transfer ke janin (oleh

protein spesifik), oksidasi menjadi Fe3 +, penyimpanan (seperti ferritin) atau

transportasi ke dalam sirkulasi janin (masih terikat pada transferin).9

Table 2. Different recommended intakes for iron in pregnancy and

breastfeeding.

Country/Institution Pregnancy (mg/day) Breastfeeding (mg/day)

Italy 27 11

Germany-Austria-Switzerland 30 20

Nordic Countries - 15

20
 WHO/FAO 1 - 10–30 2

France 30 10

Institute of Medicine 27 9

Scientific Committee on Food - 10

The Netherlands 11-15-19 3 20

1 Supplementation recommended to all pregnant women; 2 According to

bioavailability; 3 In the 1st, 2nd and 3rd trimester respectively.

b. Yodium

Yodium merupakan mikronutrien penting untuk sintesis hormon tiroid.

Kebutuhan untuk yodium meningkat selama awal kehamilan, yang

disebabkan oleh peningkatan produksi hormon tiroid ibu, peningkatan

kehilangan yodium ginjal dan transfer yodium ke janin. Kekurangan yodium

maternal dan hipotiroidisme berikutnya selama kehamilan memiliki efek buruk

pada perkembangan saraf keturunan, yang berkisar dari kretinisme dalam

kasus defisiensi yodium yang berat sampai defek ringan dalam

perkembangan kognitif dan motorik pada kasus defisiensi yodium ringan. 11

21
 Dalam kehamilan, kekurangan yodium dapat meningkatkan risiko

aborsi spontan, kematian perinatal, cacat lahir dan gangguan neurologis, dan

dianggap oleh WHO sebagai penyebab utama kerusakan otak yang paling

dapat dicegah. 9

c. Asam folat

Folat memainkan peran penting dalam banyak reaksi metabolik seperti

biosintesis DNA dan RNA, metilasi homocysteine ke metionin, dan

metabolisme asam amino. Bahkan, bentuk folat yang aktif secara metabolik

bertindak sebagai ko-enzim transportasi yang memfasilitasi transfer unit

karbon dari satu senyawa ke senyawa lainnya. Oleh karena itu mereka

penting untuk kesehatan: tingkat diet yang tidak memadai dapat

menyebabkan anemia, leukopenia, dan trombositopenia. 9

Folat kebanyakan ditemukan dalam sayuran berdaun hijau, buah-

buahan (seperti jeruk), sereal dan jeroan. Bioavailabilitas mereka dari

makanan tergantung pada kehadiran anti-nutrisi, yang dapat mengurangi

penyerapannya. 9

Konsentrasi folat dalam ASI meningkat secara progresif dari kolostrum

menjadi ASI matang, mencapai tingkat yang jauh lebih tinggi daripada yang

diukur dalam plasma ibu. Tidak adanya korelasi antara status ibu dan

kandungan ASI menunjukkan peran aktif kelenjar susu dalam transportasi dan

regulasi sekresi folat, hanya sedikit dipengaruhi oleh asupan makanan. 9

22
2.3. Pemberian asupan Vitamin D dan Kalsium

1. Kalsium

Sebagai mineral yang paling melimpah di tubuh manusia, 99% terletak

di tulang dan di gigi, kalsium sangat penting untuk mencapai massa tulang

puncak di dekade pertama kehidupan, untuk mempertahankan massa tulang

di masa dewasa, dan untuk memperlambat usia fisiologis. pengurangan

terkait kepadatan mineral tulang. 9

Sumber utama kalsium adalah susu dan turunan (sekitar 50%), diikuti

oleh sereal dan sayuran (masing-masing 11%). Bioavailabilitas kalsium dari

makanan ini berbeda, yang tertinggi untuk susu dan turunannya dan untuk air

mineral. Sebaliknya, bioavailabilitas dari sayuran kaya serat dan fitat cukup

rendah. Efisiensi penyerapan kalsium dari makanan mempengaruhi

konsentrasi kalsium dalam tubuh, yang tetap konstan dari remaja hingga

dewasa dan menurun pada wanita pasca-menopause, sebesar 2% setiap 10

tahun. 9

Kalsium sangat penting untuk perkembangan janin. Kebutuhan

meningkat selama kehamilan (dari 50 mg / hari pada titik setengah, hingga

330 mg / hari pada akhir) dan laktasi, karena mobilisasi dari kerangka ibu,

efisiensi penyerapan usus yang lebih besar dan peningkatan retensi ginjal.

Berat lahir tinggi, mengurangi risiko kelahiran prematur, dan kontrol tekanan

darah yang lebih baik juga dikaitkan dengan asupan kalsium yang cukup

selama kehamilan. Pengangkutan kalsium dari kompartemen ibu ke janin

23
terjadi melalui transporter aktif di lapisan epitel plasenta. Dari minggu ke-20

kehamilan, tingkat kalsium dalam sirkulasi janin lebih tinggi daripada yang

terdeteksi dalam plasma ibu. 9

Jumlah harian kalsium yang disekresikan dalam ASI cukup bervariasi

(150 hingga 300 mg / hari), terutama tergantung pada mobilisasi dari tulang

dan sekresi urin yang berkurang. Penyimpanan kalsium di tulang ibu

dikembalikan setelah penyapihan dan pemulihan fungsi ovarium. 9

2. Vitamin D

Istilah vitamin D terdiri dari dua spesies molekuler utama yang berbagi

aktivitas vitamin: cholecalciferol (vitamin D3, berasal dari kolesterol dan

disintesis oleh organisme hewan) dan ergocalciferol (vitamin D2, berasal dari

ergosterol, ditemukan dalam sayuran). 9

Jumlah vitamin D yang tinggi terkandung dalam minyak ikan cod. Ikan

(terutama ikan berlemak seperti ikan haring dan salmon) juga merupakan

sumber makanan utama, sementara daging babi hati, telur, mentega, keju

lemak tinggi memberikan jumlah yang lebih kecil, tetapi relevan dengan total

asupan. 9

Pada tahap pertama kehamilan, vitamin D (terutama Vitamin D3,

bentuk dominan dalam darah ibu) terlibat dalam regulasi metabolisme sitokin

dan dalam modulasi sistem kekebalan, sehingga berkontribusi pada

implantasi embrio dan mengatur sekresi beberapa hormon. 9

24
 Namun, kekurangan vitamin D sangat umum selama kehamilan bahkan

di negara-negara dengan iklim cerah dan dikaitkan dengan peningkatan risiko

mengembangkan pre-eklampsia dan diabetes melitus gestasional. Musim

kelahiran, etnis, dan profilaksis ibu selama kehamilan mempengaruhi status

vitamin D bayi. Berat badan lahir rendah, gangguan perkembangan tulang,

dan infeksi pernapasan dan penyakit alergi pada tahun-tahun awal kehidupan

sering dikaitkan dengan kontribusi vitamin D yang tidak memadai dari diet

ibu.9

2.4 Kerangka Teori

Tekanan Darah
Peningkatan Ibu Hamil Tinggi
factor resiko Preeklamsia
preeklamsia

Kadar gula darah

meningkat
Vitamin D
Kalsium
Proteinuria

Meningkatkan
viskositas darah

Kerusakan
Menurunkan
glomerulus
LFG

25
2.5 Kerangka Konsep

Asupan
Vitamin D Preeklampsia
dan Kalsium pada ibu hamil

1) Primapara
2) Riwayat preeklamsia
pada kehamilan
sebelumnya
3) Hipertensi kronik
4) Riwayat thrombophilia
5) Kehamilan ganda
6) Fertilisasi in vitro
7) DM tipe 1 & 2
8) Obesitas
9) Usia ibu hamil (lebih
dari 40 tahun)

Variabel Dependen

Variabel Moderating

Variabel yang tidak diteliti

Hipotesis

H0 : Terdapat hubungan pemberian asupan vitamin D dan Kalsium terhadap

kejadian preeklamsia

H1 : Tidak terdapat hubungan pemberian asupan vitamin D dan Kalsium

terhadap kejadian preeklamsia.

26
 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian yang dilakukan adalah penelitian analitik dengan rancangan

cross - sectional (desain sekat silang) yang bertujuan untuk mengetahui

pengaruh asupan vitamin D dan Kalsium terhadap kejadian preeklamsia di

Rumah Sakit Siti Khadijah tahun 2018. Desain cross sectional menjadi pilihan

pada penelitian ini karena pengukuran semua variabel yang dilakukan satu

kali sehingga waktu yang digunakan cukup singkat. Selain itu, pada desain ini,

dapat diteliti beberapa variabel secara bersamaan dan juga dapat dianalisa

hubungan antar variabel yang satu dengan yang lain.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Lokasi penelitian yang dipilih adalah di Rumah Sakit Siti Khadijah, Kota

Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan. Penelitian ini akan dilaksanakan

September pada tahun 2018.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1. Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah pasien preeklamsia di Rumah

Sakit Siti Khadijah, Kota Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan tahun 2018.

27
3.3.2. Sampel Penelitian

Sampel dari penelitian ini adalah semua ibu hamil yang menderita

preeklampsia yang memenuhi kriteria penelitian. di Rumah Sakit Siti

Khadijah, Kota Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan tahun 2018 yang

memenuhi kriteria tertentu.

3.4. Tekhnik Sampel

Menggunakan tekhnik total sampling dengan mengambil semua pasien

yang memenuhi kriteria inklusi sampel.

3.5. Kriteria Sampel

3.5.1. Kriteria Inklusi Sampel

a. Ibu hamil yang melakukan pemeriksaan di RSIA Siti Khadijah

Makassar

b. Ibu hamil yang didiagnosa mengalami preeklampsia.

c. Ibu hamil yang bersedia menjadi responden penelitian ini

3.5.2. Kriteria Ekslusi Sampel

a. Ibu hamil yang tidak bersedia menjadi subjek penelitian

b. Ibu hamil preeclampsia dengan DM

28
3.6. Definisi Operasional

Jenis Variabel Definisi Indikator Skala

Preeklampsia Keadaan yang khas Alat : Rekam medis Ordinal
pada kehamilan yang pasien
ditandai dengan Indikator :
gejala edema, 1. Hipertensi : >140/90
hipertensi serta mmHg
proteinuria yang 2. Proteinuria : 0,3
terjadi setalah usia gr/kgBB/hari
kehamilan 28 minggu 3. Edema
dan belum diketahui
penyebabnya
Vitamin D dan Pemberian vitamin D Alat : Ordinal
Kalsium dan Kalsium 1. Jadwal Minum
obat
Indikator :
1. Baik :
Bila makanan
sehari-hari dapat
menimbulkan
hipertensi
2. Buruk :
Bila makanan
sehari-hari dapat
menimbulkan
hipertensi

29
3.7. Instrumen Penelitian

Dalam penelitian ini peneliti mengunakan beberapa instrument penelitian

sebagai berikut :

1. Kuisioner pola makan ibu hamil preeklampsia dan formulir makanan yang

mengandung kalsium dan vitamin D

2. Tensi meter

Alat yang digunakan untuk mengukur kadar hipertensi orang coba

3. Rekam medik pasien

Rekam medik digunakan guna memantau keluhan-keluhan selama

kehamilan.

4. Food Recall 24 jam untuk memantau asupan makanan ibu dalam 24 jam

30
3.8. Alur Penelitian

Menyusun proposal tentang pemberian

asupan vitamin D dan kalsium pada pasien
preeklampsia

Melakukan koordinasi dengan lokasi

penelitian berupa izin penelitian, waktu
penelitian dan administrasi

Memilih populasi penelitian, menentukan

jumlah sampel berdasarkan kriteria inklusi
dan ekslusi

Memperoleh data langsung pasien

preeklamsia serta pola makannya

Melakukan tabulasi terhadap data yang

diperoleh dengan menggunakan Ms.Excel
2013 dan SPSS 24

Melakukan analisis data dan

membandingkan dengan teori yang didapat

Bagan 3.1 Alur Penelitian

31
3.9. Data Penelitian

Data yang diperoleh langsung dari pasien dengan cara

menanyakan langsung pola makan pasien menggunakan kuisioner dan

food model.

3.10. Pengolahan dan Penyajian Data

Pengolahan data dilakukan secara elekronik dengan menggunakan

perangkat lunak komputer program Microft Excel 2013 dan SPSS 24 - For

windows. Sedangkan penyajian data menggunakan tabel distribusi

frekuensi presentasi disertai dengan penjelasan tabel. Selain itu, dilakukan

dengan tabel analisis hubungan variabel independen dan variabel

dependen.

3.11. Analisis Data

Data yang telah terkumpul dianalisis dengan menggunakan

program SPSS. Analisa data meliputi :

1. Analisis Univariat

Analisis univariat dilakukan untuk menggambarkan distribusi

frekuensi masing-masing variabel, baik variabel bebas (Pemberian Vitamin

D dan Kalsium), variabel terikat (Preeklampsia) maupun deskripsi

karakteristik responden.

2. Analisis Bivariat

32
 Analisis bivariat dilakukan dengan menggunakan uji chi square

melalui dua tahapan. Tahap pertama yaitu mengetahui hubungan antara

variabel bebas dan variabel terikat. Tahapan kedua yaitu mengetahui

besar resiko variabel bebas terhadap variabel terikat.

2. Analisis Multivariat

Pada analisis multivariat, uji statistik yang digunakan adalah regresi

berganda. Uji ini digunakan untuk menganalisis hubungan beberapa

variabel independen dengan satu variabel dependen. Hasil analisis

multivariat dapat dilihat dari nilai expose atau yang disebut odd ratio.

Semakin besar nilai odd ratio berarti semakin besar pengaruhnya terhadap

variabel dependen yang dianalisis.

3.12. Etika Penelitian

A. Dalam melakukan penelitian perlu membawa rekomendasi dari

institusi oleh pihak lain dengan cara mengajukan permohonan izin

kepada institusi / lembaga tempat penelitian yang dituju oleh peneliti.

Setelah mendapat persetujuan, peneliti kemudian dapat melakukan

penelitian.

B. Setiap subjek akan dijamin kerahasiannya atas informasi yang

diperoleh dari rekam medik dengan tidak menuliskan identitas subjek

dalam penelitian melainkan hanya mnggunakan inisial untuk

penamaan.

33
Lampiran

KUISIONER PENELITIAN POLA MAKAN IBU HAMIL PREEKLAMPSIA

Petunjuk : Isilah dan beri tanda silang pada poin jawaban yang disediakan.

I. Identitas Responden

Nama Responden :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

II. Kebiasaan Pola Makan selama kehamilan

1. Apakah ibu mengonsumsi makanan yang berkadar kalsium tinggi ?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

2. Apakah Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung Vitamin D ?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

3. Apakah Ibu mengonsumsi susu atau makanan olahan yang mengandung susu
?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

34
4. Apakah Ibu mengonsumsi minyak ikan atau makanan olahan yang
mengandung susu ?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

5. Apakah Ibu mengonsumsi telur atau makanan olahan yang mengandung telur
?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

6. Apakah Ibu mengonsumsi keju atau makanan olahan yang mengandung keju
?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

7. Apakah Ibu mengonsumsi bayam atau makanan olahan yang mengandung

bayam ?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

8. Apakah Ibu mengonsumsi ikan sarden atau makanan olahan yang

mengandung ikan sarden ?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

35
9. Apakah Ibu mengonsumsi kacang-kacangan atau makanan olahan yang
mengandung kacang-kacangan ?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

10. Apakah Ibu mengonsumsi pisang atau makanan olahan yang mengandung
pisang ?

a. Sering (4-7 kali/minggu)

b. Tidak sering (3 kali/minggu)

c. Tidak pernah

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman nasional pelayanan kedokteran : diagnosis dan tatalaksana

preeklamsia. Dr. dr. Noroyono Wibowo, SpOG (K). 2016. Perkumpulan
obstertri dan ginekologi Indonesia, himpunan kedokteran feto maternal.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov. 122 (5):1122-31
3. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Haunth, J. C.,
and Wenstrom, K.D. 2006. Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC
4. Sun, Yu ., Yang, Huixia ., Jie Sun, Wei. 2008. Faktor risiko untuk pre-
eklamsia pada wanita hamil Cina dengan metabolisme glukosa abnormal.
International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 101, Edisi 1,
Halaman 74-76, Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri
5. Andria KM. Pola Makan dengan Tingkat Hipertensi di Kecamatan Sukolilo
Kota Surabaya. 2011:111-117.
6. Crawley H. Eating Well for a Healthy Pregnancy. London: First Step
Nutrition; 2014. www.firststepnutrition.org.
7. Jordan Hylton, DO. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin
supplements. Am J Clin Nutr. 2017 Jul. 72(1 Suppl):280S-290S
8. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee

37
 to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines, Rasmussen KM,
Yaktine AL. 2009
9. Maternal Diet and Nutrient Requirements in Pregnancy and Breastfeeding.
An Italian Consensus Document Franca Marangoni,1,* Irene Cetin, etc.
2016. NCBI: US National Library of Medicine National Institutes of Health
10. ACOG. Nutrition During Pregnancy. In: The American College of
Obstetricians and Gynecologist. ; 2013:313.
11. Sun Y. Lee and Elizabeth N. Pearce. 2015 May ; 11(5): 260–261.
doi:10.1038/nrendo.2015.28. Iodine intake in pregnancy—even a little
excess is too much. Boston University Medical Centre, Section of
Endocrinology, Diabetes, and Nutrition, 88 East Newton Street, H3600,
Boston, MA 02118, USA
12. Kemunto ML. Dietary Diversity and Nutritional Status of Pregnant Women
aged 15-49 Years Attending Kapenguria District Hospital West Pokot
County, Kenya. 2013.
13. Alam Haris. 2007. Diet Korektif. Jakarta: Elex Media Komputindo.
14. Djojodidroto RD. 2007. General Medical Check Up. Jakarta: Pustaka
Populer.
15. Lagana AS, Favilli A, Triolo O, Granese R, Gerli S. Early serum markers of
pre-eclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Nov 23. 1-5
16. I. Cavero-Redondo, V. Martínez-Vizcaíno, A. Soriano-Cano, J.A.
MartínezHortelano, G. Sanabria-Martínez, C. Álvarez-Bueno. 6 April 2018.
Glycated haemoglobin A1c as a predictor of preeclampsia in type 1
diabetic pregnant women: a systematic review and meta-analysis.
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's
Cardiovascular Health
17. Djannah SN, Arianti IS. Gambaran Epidemiologi kejadian
Preeklamsia/Eklamsia di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tahun
2007-2009. 2009;(274).

38
18. Nuryani, Maghfrirah AA., Citrakesumasari A. The Correlation of Dietary
Pattern, Social Economy, Antenatal Care & Characteristic of Pregnancy
With Case of Preeclamsia in Makassar. 2011.
19. Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Preeclampsia: The Role of Angiogenic
Factors in Its Pathogenesis. Physiology. 2009;24(3):147-158.
doi:10.1152/physiol.00043.2008.
20. Palei AC etc. Pathophysiology of Hypertension in Preeclampsia: A Lesson
in Integrative Physiology. Natl Institude Heal. 2014;208(3):224-233.
doi:10.1111/apha.12106.Pathophysiology
21. ACOG. Hypertension in Pregnancy. Washington, DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists; 2013
22. Hak Lim, MD, Kee,. Steinberg, MD, MPH, MSc, Guy., et al. 2018.
Preeclampsia. Medscape. [online]
https://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview. Maynard SE,
Karumanchi SA. Angiogenic Factors and Preeclampsia. 2011;31(1):33-46.
23. Hematologic Changes in Pregnancy. Caroline Cromwell and Michael
Paidas. Hematology: Basic Principles and Practice, Chapter 151, 2203-
2214.e5. Copyright © 2018 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
24. Maynard SE, Karumanchi SA. Angiogenic Factors and Preeclampsia.
2011;31(1):33-46.
25. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi J. Pre-eclampsia :
pathophysiology, diagnosis, and management. 2011:467-474.
26. D'Souza MD MSc, Rohan dan Kingdom MD, John. Jurnal Asosiasi Medis
Kanada: Preeclampsia, 2016-11-01, Volume 188, Edisi 16, Halaman 1178-
1178, Hak Cipta © 2016 Joule Inc.
27. Elsevier Point of Care. August 10, 2017. Copyright Elsevier BV. All rights
reserved.
28. E Lombo, Giovanna,. W. Wagey, Freddy. S. Mamengko, Linda. 2017.
Karakteristik Ibu Hamil Dengan Preeklampsia Di Rsup Prof Dr. R. D.

39
Kandou Manado. Jurnal Kedokteran Klinik (Jkk), Volume 1 No 3 , April
2017

40