DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIS

KOMUNIKASI DOKTERPASIEN
No.

ASPEK PENILAIAN

1.

Building relationship / membina sambungrasa

a. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada awal
wawancara (tidak harus bersalaman)
b. Duduk tegak dan sopan
c. Wajah cerah, ramah dan senyum
d. Melakukan kontak mata
e. Penampilan bersih dan rapi

2.

Menanyakan identitas pasien

a. Nama, umur, dan alamat
b. Pekerjaan, status perkawinan, pendidikan, agama dan suku bangsa

3.

Menanyakan keluhan utama pasien

4.

Menggali riwayat penyakit sekarang

a. Menggali lebih lengkap keluhan utama pasien (kapan, sifat, lokasi,
frekuensi, dll)
b. Menanyakan keluhan tambahan
c. Menanyakan hal-hal yang meringankan atau memberatkan keluhan
d. Menanggapi keluhan pasien dengan segera dan tepat serta
mendorong pasien agar berbicara
Menggali riwayat penyakit dahulu (semua penyakit yang terkait)
Menggali riwayat pengobatan
Menggali riwayat penyakit keluarga
Menggali riwayat kebiasaan (riwayat makanan, olah raga, rokok dll)
Menggali riwayat sosial/lingkungan, riwayat imunisasi, dan untuk
pasien anak : riwayat perinatal dan tumbuh kembang
Menunjukkan empati
a. Menjadi pendengar yang baik/aktif
b. Menjadi pembicara yang baik (memahami perasaan pasien, bicara
dengan lafal yang jelas dan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/tidak memakai istilah kedokteran)
c. Bertanya dengan baik (pertanyaan terbuka, pertanyaan tertutup,
pertanyaan mendalam)

5.
6.
7.
8.
9.
10.

No.

ASPEK PENILAIAN

NILAI
0
1
2

NILAI
1
2

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

d. Menjaga suasana (agar pasien merasa nyaman sehingga dapat

bercerita)
e. Memahami dan menggunakan bahasa non verbal
11.

Melakukan cross-check
a. Melakukan parafrase
Refleksi isi
Refleksi perasaan (membuat pasien puas, harus disertai dengan
komunikasi non verbal yang sesuai)
b. Merangkum/meringkas data pasien

12.

Menyampaikan informasi
a. Menjelaskan kemungkinan penyakit yang diderita pasien dengan
bahasa mudah dimengerti dan jelas
b. Menjelaskan penatalaksaan farmakologis yang diberikan ke pasien
c. Melakukan KIE sesuai dengan penyakitnya (diet, olah raga, dll)

13.

Melakukan feed back

a. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
b. Menanyakan apakah ada hal-hal yang mungkin dirasa kurang jelas
bagi pasien
Menutup pembicaraan (termasuk menjelaskan kapan pasien harus
kontrol kembali)

14.

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
Mengetahui,
Koordinator Blok

( ........................................)

NILAI = _________ x 100 = .

62

Jakarta, .
Instruktur

(...........................................)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIS

BREAKING BAD NEWS
No.

ASPEK PENILAIAN

1.

Building relationship / membina sambungrasa

f. Mengucapkan salam pada awal wawancara (tidak harus
bersalaman)
g. Duduk tegak dan sopan
h. Ekspresi wajah ramah, senyum dan tenang
i. Melakukan kontak mata
Menanyakan/memastikan identitas pasien
(Pasien datang untuk yang kedua kalinya)
Protokol Breaking Bad News
a. Mengetahui apakah pasien siap untuk diberitahu
b. Tanyakan sejauh mana pasien ingin tahu
c. Jelaskan dengan halus, informasinya disampaikan secara bertahap,
menggunakan bahasa yang setara dengan pasien
d. Respon terhadap emosi pasien (jangan memotong kata-kata
pasien)
e. Membicarakan untuk diskusi hasil tindak lanjut pada pertemuan
berikutnya
Menunjukkan empati
f. Menjadi pendengar yang baik
g. Menjadi pembicara yang baik (memahami perasaan pasien, bicara
dengan lafal yang jelas dan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/tidak memakai istilah kedokteran)
h. Menjaga suasana sehingga pasien merasa nyaman
i. Memahami dan menggunakan bahasa non verbal

2.
3.

4.

5.

Penyampaian Informasi
d. Menjelaskan terapi farmakologis yang diberikan kepada pasien
e. Menjelaskan terapi non farmakologis kepada pasien (KIE)

6.

Melakukan feed back

c. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
d. Menanyakan apakah ada hal-hal yang mungkin dirasakan kurang
jelas bagi pasien

No.
7.

ASPEK PENILAIAN

NILAI
0
1
2

NILAI
0
1
2

Menulis surat rujukan/Resep

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

8.

a. Memberi saran untuk dirujuk pada ahlinya (bila perlu)

b. Menulis surat dengan singkat, jelas dan terperinci
Menutup pembicaraan (termasuk menjelaskan kapan pasien harus
kontrol kembali bila perlu)
JUMLAH

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
Mengetahui,
Koordinator Blok

( ........................................)

NILAI = _________ x 100 = .

42

Jakarta, .
Instruktur

(...........................................)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

Nama Mahasiswa :
NIM
:
Kelompok
:
REKAM MEDIS

IDENTITAS PASIEN :
Nama lengkap
: ____________________
Umur
: _________________
Tempat/Tanggal lahir : ____________________ Jenis kelamin : _________________ Alamat
: _____________________________________________________
Pekerjaan
: ____________________ Pendidikan
: _________________ Status
Perkawinan : ____________________ Agama
: _________________ Suku Bangsa
: ____________________
A. ANAMNESIS
Tanggal : Jam : ...............................
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Perinatal (bila pasien anak) :

Riwayat Imunisasi :

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (bila pasien anak) :

Riwayat Asupan Nutrisi :

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: ..............................
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :

Jam : ...........................

Tanda vital
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Frekuensi napas :
Suhu tubuh
:
Data Antropometri :
Pemeriksaan Sistem
Kepala
:

Leher

Thoraks

Abdomen

Anus dan Genitalia :

Ekstremitas dan tulang belakang :

Kulit

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

Kelenjar Getah Bening :

Pemeriksaan Neurologis

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. RESUME (DAFTAR MASALAH)

E. DIAGNOSA
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

F. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik :

Terapi Farmakologis :

Terapi Non Farmakologis :

Rencana Evaluasi :

Edukasi :

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

Nama Mahasiswa :
NIM
:
DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIS
PENULISAN REKAM MEDIS

No.
I.
1.
2.
3.

ASPEK PENILAIAN

NILAI
1

NILAI
1

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur dan Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin, Alamat, Pekerjaan, Status Perkawinan,
Pendidikan, Agama dan Suku Bangsa

II.
4.
5.
6.

ANAMNESIS (autoanamnesis atau alloanamnesis)

Tanggal dan jam saat anamnesis
Keluhan Utama
Riwayat Perjalanan Penyakit
a. Waktu
No.
ASPEK PENILAIAN
b.Pemeriksaan
Frekuensi Sistem
c. Kepala
Sifat, dll
a.
d. Leher
Keluhan tambahan
b.
e. Thoraks
Obat yang
c.
: diminum dan tindakan pencegahan
7.
Riwayat
Penyakit Dahulu (nama penyakit, tahun, obat /operasi)
Paru
8.
Riwayat
Penyakit Keluarga
15.
Jantung
9.
Riwayat
Perinatal (bila pasien anak)
d.
Abdomen
10.
Riwayat
Imunisasi
e.
Anus dan
Genitalia
11.
Pertumbuhan
dan Belakang
Perkembangan (bila pasien anak)
f.Riwayat
Ekstremitas
dan Tulang
12.
Riwayat
g.
Kulit Makanan / Asupan nutrisi dan Riwayat Kebiasaan
III. PEMERIKSAAN
h. Kelenjar GetahFISIK
Bening
16.
Pemeriksaan
Neurologis
13.
Tanggal dan jam
saat melakukan pemeriksaan fisik
IV. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
14.
Pemeriksaan Umum
17.
Radiologi,
dll sakit, kesadaran)
a.Laboratorium,
Keadaan Umum
(kesanEKG,
keadaan
b. Tekanan Darah
V. RESUME
c.Resume
Frekuensi
Nadi
dari Anamnesa
d.Resume
Frekuensi
Nafas
18.
dari Pemeriksaan
Fisik
e.Resume
Suhu dari Pemeriksaan Penunjang
f. Data antroprometri dan status gizi
VI. DIAGNOSA
19.
Diagnosa Kerja
20.
Diagnosa Banding
VII. PENATALAKSANAAN
21.
Rencana Diagnostik
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013
22.
Terapi Farmakologis
Terapi Non Farmakologis
23.
KIE (Edukasi)
24.
Rencana Evaluasi
25.
Nama dan paraf dokter pembuat
JUMLAH

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
Mengetahui,
Koordinator Blok

( ........................................)

NILAI = _________ x 100 = .

90

Jakarta, ..
Instruktur Skills Lab

(...........................................

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

Nama : .__________________________________
NIM

: ______________________________

Kelompok : ___________________________
SURAT RUJUKAN

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

POLIKLINIK UNTAR
Jln. Let.Jen. S. Parman No. 1 Jakarta Barat
Nama Dokter : ____________________________________
SIP (NIM)

: ___________________________________

Jakarta, .
R/

Pro

: __________________________________

Umur : __________________________________

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

DIARE

Data Laboratorium :
Hb 12,4 g/dL, LED 6 mm/jam, leukosit 8600/L, hitung jenis 0-2/2-56/37-3,
trombosit 264.000/L.
Pemeriksaan Tinja :
Makroskopik : warna kuning kehijauan, konsistensinya cair, darah (-), lendir (-)
Mikroskopik : leukosit 1-2/LPB, protozoa (-), telur cacing (-), eritrosit (-)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013