Makalah

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK

OLEH :

SITI KHADIJA PRATIWI

P00312014034

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

DIV KEBIDANAN

2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan–Nya sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk
memenuhi tugas mata kuliah Sistem Informasi Kesehatan. Tujuan lain dari
penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kemampuan
akademis serta meningkatkan rasa tanggung jawab seorang mahasiswa.

Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat
membantu demi terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan
datang. Semoga dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini
dapat memberi manfaat kepada semua pihak. Terima kasih.

Kendari, September 2017

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................i

i
DAFTAR ISI................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.........................................................................................1
B. Rumusan Masalah....................................................................................3
C. Tujuan......................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN

A. Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit..............................4

B. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas................................6
C. Sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek Swasta (BPS)...7
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan..............................................................................................13
B. Saran........................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medik
memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan
diagnosis dan perawatan dan serta mencatat/merekam seluruh hasil
pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.

Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di
institusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara

ii
lain: aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek
edukasi dan aspek dokumentasi.

Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan

kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan. Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan
hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan.
Untuk memenuhi aspek finansial rekam medik harus dapat dipergunakan
dalam menilai biaya yang telah dan akan dikeluarkan.

Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat

dipergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidan
lesehatan. Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi dalam rekam medik
berisi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan pada pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi beberapa profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek
dokumentasi, informasi dalam rekam medik merupakan sumber ingatan yang
harus di dokumentasikan sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga

mempunyai beberapa manfaat, antara lain:

1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit. Selain itu, rekam medik juga
memuat perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang
harus dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan
mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

iii
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam medis
bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi
kesehatan, catatan tersebut dapat dipakai sebagai pembuktiaan
pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
melalui data rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit
tertentu.

6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukum
kesehatan. Rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan
masalah hukum, disiplin dan etik pelayanan kesehatan.

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai

kerahasiaan dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Beberapa informasi dalam rekam medis yang mengandung nilai
kerahasiaan antara lain: hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan medis, dan catatan perkembangan. Identitas
merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.

B. Latar Belakang
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?
2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas?

iv
 3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek
Swasta (BPS)?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah
sakit.
2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik
puskesmas.
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik Bidan
Praktek Swasta (BPS).

BAB II PEMBAHASAN

A. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit

Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu:
catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat
kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi
kebutuhan, misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut
kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan
dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah
pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,
kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang
kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini
dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain pastikan bahwa nama dan
nomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan
tentang asuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian
pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi:
alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain
seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam
bentuk penyataan singkat (checklist).

v
 Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan
lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang
dibuat oleh dokter dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan
dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta
keadaan klinis yang ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam bentuk
kolom selama pasien dalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini
merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi
pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien.

Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi

orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan
perawatan lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat,
meliputi: tanggal, masuk rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat,
perjalanan penyakit, terapi yang telah diberikan, diagnosis akhir dan intruksi
selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta catatan
lanjutan selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah
penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu,
pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima
melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui
poliklinik bidan datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut
kedatangannya pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru
dan pasien lama yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di
polklinik bisa langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani
rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah
pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem
pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit
kunjungan pertama pasien, dan seri unit kunjungan.

vi
 Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah
pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,
kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah
penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu
secara sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat
(sentralisasi), berkas rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat
disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan
tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit
(rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing.
Penyimpanan sentralisasi mampunyai beberapa keuntungan, antara lain:
mencegah duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan,
prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan control dan
keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan lebih konsisten.

Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka

terakhir (Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri
rekam medik biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok
angka. Kelompok angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak
penyimpanan. Kelompok angka kedua adalah dua digit di tengah,
menunjukan sub rak. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama (paling
kiri), menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah
pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation
slip” yang berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan
tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak
penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti
dengan berkas “outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di
rumah sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus
diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.

vii
 Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas
dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas
harus segera disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan
kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas
file bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas
yang sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus berada
di lokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan
berkas. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume,
tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi

B. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Puskesmas

Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas
untuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi
puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit.
Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta
tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis.
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di
Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis
pelayanan, yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan
pelayanan keluarga berencana. Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya
meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort ibu hamil,
Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil.
Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status
anak, buku KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pada
pelayanan KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku
register KB dan laporan bulanan klinik KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani
pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya
pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat
persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan,

viii
 kartu hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan
lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan
kelahiran dan surat keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan
beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara
lain: Surat Pesetujuan Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh
keluarga pasien dan petugas puskesmas; Surat Pernyataan Persetujuan
dilakukan tindakan medis/diagnostik/terapetik, ditandatangani oleh keluarga
pasien, petugas puskesmas dan saksi dari keluarga pasien, atau petugas
puskesmas.

C. Sistem Pengumpulan Data dan Rekam Medik Bidan Praktik Swasta (BPS)
Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan
data di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan
buku-buku rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang
diberikan di sebuah BPS, adalah pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap
untuk persalinan.

Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban

untuk membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan
meliputi semua klien yang dilayani, dimasukan dalam beberapa formulir,
diantaranya: kartu ibu/status ibu, informed consent, buku KIA, lembar
observasi, persetujuan tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu status
peserta KB, kartu peserta KB, dan kartu persetujuan KB.

Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus

disiapkan di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat
keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian dan surat
rujukan. BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan
pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antar lain: buku ibu asuh,
buku inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR,

ix
 buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan buku
rencana kerja tahunan.

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi
mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Tujuan penyelenggaraan rekam
medik, adalah: menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
peningkatan upaya pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan.
Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain: aspek administrasi, aspek
legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Seperti halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga
mempunyai beberapa manfaat, antara lain:
1. Pengobatan pasien
2. Peningkatan kualitas pelayanan
3. Pendidikan dan penelitian
4. Pembiayaan
5. Statistik kesehatan
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan
kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik
dirumah sakit, puskesmas maupun bidan praktek swasta (BPS) adalah
sebagai berikut :
1. Penerimaan pasien.
2. Pencatatan (recording).
3. Pengolahan data medis.
4. Penyimpanan berkas rekam medis.
5. Peminjaman berkas rekam medis.
B. Saran

x
 Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami sebagai mahasiswi untuk
meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai sistem pengumpulan
data rekam medis. Serta bermanfaat bagi institusi/bidan sebagai bahan
pertimbangan untuk perbandingan dalam meningkatkan pelayanan asuhan
kebidanan.

DAFTAR PUSTAKA

Azwar Azrul.1996. Pengantar Administrasi Kebidanan.Bina Rupa Aksara:

Jakarta.
Depkes RI.2003. Konsep Asuhan Kebidanan.Tridasi Printer: Jakarta.

Fisbacht, FT.1991. Documenting Care, Communication the Nursing Process and

Documentation Standard, F.A. Davis Company: Philadelphia.

Iyer, WP. Camp, NH.2005. Nursing Documentation: a Nursing Process Approach,

Third edition, Alih Bahasa Sari Kurnianingsih, Dokumentasi Keperawatan:
Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.EGC: Jakarta.

Mufdlillah, Nawangsih UH., Sarwinanti.2001. “Diktat Dokumentasi Kebidanan”,

Untuk Kalangan Sendiri Edisi 1. AKBID ‘Aisyiyah: Yogyakarta.

Muninjaya, AG.1997. Manajemen Kesehatan.EGC Kedokteran: Jakarta.

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia.2001.50 tahun Ikatan Bidan Indonesia

Menyangsang Masa Depan.Jakarta.

Pusat Pendidikan Keperawatan Carolus (PPKC).2004. “Modul Pelatihan

Manajemen Asuhan Kebidanan”. PPKC: Jakarta.

Varney, H.1997. Varneys Midwifery, Third Edition.UK: Jones & Barlett

Publishers International.

Wijaya, L.2003. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta.

xi
xiii