SOP PENYUSUNAN DAN

PEMANFAATAN REKAM MEDIS

No.Dokumen : UKP/

../SOP/2016
No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 20/06/2016
Halaman : 1/2
Ttd Ka.Puskesmas
PUSKESMAS Distri

MUNTOK NIP. 19600715 198312 2 001

Penyusunan adalah proses, cara, perbuatan menyusun.

Pemanfaatan adalah aktivitas menggunakan proses dan sumber untuk

Pengertian
belajar.

Rekam medis adalah berkas dan dokumen antara lain identitas pasien,

hasil pemeriksaan, pengobatan yang diberikan serta tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

Tujuan pencatatan rekam medis yang baik agar bermanfaat bagi penerima

layanan dan pemberi layanan.

SK Kepala Puskesmas Muntok No../VI/2016 tentang Pelayanan

Rekam Medis
Kebijakan

Referensi
Alat :

1. Alat Tulis Kantor

Alat & Bahan
2. Kartu berobat

3. Nomor antrian pendaftaran

Prosedur A. Rapat antar unit kerja :
1. Bagian Tata Usaha membuat undangan rapat yang isinya tanggal

dan tempat pelaksanaan kegiatan serta tema pembahasan rapat.

2. Bagian Tata Usaha menyebarkan undangan ke unit yang terkait
3. Hasil rapat didokumentasikan di buku notulen.
B. Pelayanan pasien
1. Pasien datang ke unit pendaftaran.
2. Petugas pendaftaran membuat rekam medis baru ( pasien baru ).
3. Petugas filing mencarikan rekam medis pasien lama.
4. Petugas pendaftaran member nomor antrian dan mempersilahkan

pasien menunggu di klinik yang dituju.

5. Petugas rekam medis mengentri data pasien ke SIKDA.
6. Petugas filing mendistribusikan status pasien ( rekam medis ) ke

masing-masing klinik rawat jalan terkait ( klinik umum / klinik

usila / klimik gigi / klinik MTBS / klinik KIA ).

7. Petugas klinik menerima status pasien ( rekam medis ) dari petugas

filing ( unit rekam medis ).

8. Petugs klinik memanggil pasien sesuai nomor antrian dan

melakukan anamnesa terhadap pasien.

9. Petugas klinik melakukan pemeriksaan, memberi insruksi kepada

pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang

( laboratorium ).
10.Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai

dengan instruksi dokter/dokter gigi ( blanko pemeriksaan

laboratorium ).
11.Petugas laboratorium memberikan hasil pemeriksaan kepada

pasien.
12.Petugas klinik membaca hasil laboratorium dan menegakan

diagnosa penyakit pasien.

13.Disposisi pasien :
a. Pasien boleh pulang
- Petugas klinik menuliskan resep obat dan memberi instruksi

kepada pasien untuk menyerahkan resep ke Kamar obat

( petugas farmasi ).
- Petugas farmasi menerima resep, menyiapkan obat dan

memberikan obat kepada pasien dengan penjelasan prosedur

cara mengkonsumsinya.
 b. Pasien dirujuk
- Petugas klinik menulis pengantar rujukan pada kertas resep

dan memberi instruksi kepada pasien untuk membawa

pengantar rujukan tersebut ke unit pendaftaran.

- Petugas menulis surat rujukan ( form rujukan ) sesuai dengan

pengantar dari petugas klinik dan memberikan surat rujukan

kepada pasien.

c. Pasien dirawat

- Petugas klinik memberi instruksi pada pasien untuk dirawat

inap di puskesmas.

- Petugas klinik mengantar pasien ke unit gawat darurat untuk

mendapatkan tindakan medis ( pemasangan infuse ) sesuai

instruksi petugas klinik.

- Petugas unit gawat darurat melakukan pemasangan infus

dan melaporkan pasien ke petugas unit rawat inap.

- Petugas unit rawat inap menjemput pasien ke unit gawa

darurat.
Prosedur
C. Surat Keterangan Kesehatan

1. Pasien mendaftar ke unit pendaftaran

2. Petugas pendaftaran menulis data pasien ( nama, umur, alamat

dan keperluan surat keterangan pasien ) sesuai dengan KTP /

identitas lainnya pada kertas yang telah disediakan.

3. Petugas mendistribusan kertas yang berisikan identitas pasien ke

petugas klinik umum.

4. Petugas klinik umum memanggil dan melakukan pemeriksaan

umum ( tinggi dan berat badan,tekanan darah )

5. Petugas memberi instruksi pada pasien untuk melakukan

pemeriksaan golongan darah di laboratorium ( jika pasien belum

mengetahui golongan darahnya ).

6. Petugas klinik umum memberi instruksi pada pasien untuk

membawa hasil pemeriksaan ke bagian tata usaha.

7. Petuga tata usaha mengisi blanko surat keterangan kesehatan

sesuai dengan data hasil pemeriksaan yang telah ditandatangani

dokter yang bertugas.

1. Unit Rekam Medis

2. Unit Rawat Jalan ( Klinik Umum )

Unit Terkait
3. Unit Laboratorium

4. Unit Tata Usaha