Jl. Imam Munandar No.

325 H Tangkerang Timur

Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA SALSA

Nomor : 015/SK/PKP/KS/III/2023034

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DI FKTP KLINIK PRATAMA SALSA

KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA SALSA

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis pasien merupakan sumber

informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, alat komunikasi yang penting dalam menunjang
pengingkatan pelayanan kesehatan, keselamatan pasien,
perlindungan bagi sumber daya manusia (SDM) kesehatan,
maka diperlukan kebijakan tentang pengisian berkas rekam
medis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pelayanan yang bermutu
huruf a diatas, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala FKTP Klinik Pratama Salsa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA SALSA TENTANG

n ISI REKAM MEDIS

Kesatu : Menetapkan perlunya kebijakan mengenai isi rekam medis

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan Salinan
keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pekanbaru
Pada tanggal : 20 MARET 2023
Kepala Klinik Pratama Salsa,

Taufik

Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur

Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com
 Pekanbaru, 20 Maret 2023
Kepada
Yth, Seluruh Anggota Klinik
di-
Tempat

Nomor : B/ /…. /2023

Klasifikasi : Biasa
Lampiran
Perihal : Undangan
Assalamu’alaikum wr. Wb
Diberitahukan kepada seluruh anggota Klinik agar dapat hadir pada

Hari/Tanggal : Rabu, 20 Maret 2023

Pukul : 13. 00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Klinik Salsa
Acara : Penetapan Pelayanan Rekam Medis

Kepala Klinik Pratama Salsa

Taufik

Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur

Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com
 NOTULEN
PELAYANAN REKAM MEDIS DI FKTP KLINIK PRATAMA SALSA
KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA SALSA

Rapat
Hari/Tanggal : Selasa, 20 Maret 2023
Waktu Rapat : 13.00 Wib
Acara : 1. Pembukaan Rapat
2. Pembahasan Pelayanan Rekam Medis
3. Penutup
Pimpinan Rapat
Ketua : dr. Taufik
Sekertaris : Utari
Notulen : Utari
Peserta : Seluruh Anggota Klinik Salsa

Kegiatan Rapat
1. Kesepakatan sebelumnya : -
2. Pembahasan : Pendidikan / Penyuluhan Pasien
3. Dari hasil rapat didapatkan bahwa:
1. Menetapkan perlunya kebijakan mengenai isi rekam medis sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
2. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan Salinan
keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Penulis Notulen,
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

DOKUMENTASI SK PELAYANAN REKAM MEDIS

 PEMINJAMAN DAN PEMULANGAN
BERKAS REKAM MEDIS

No. :
Dokumen 16/SOP/PKP/III/2023
No. Revisi : -
SPO
Tanggal : 20 MARET 2023
Terbit
Halaman : 1/3
Kepala Klinik
KLINIK PRATAMA Pratama Salsa
SALSA

Jl. H.Imam Munandar

No. 325 H Pekanbaru Taufik

1. Pengertian Peminjaman berkas rekam medis pasien adalah penggunaan

berkas rekam medis oleh dokter atau tenaga kesehatan atau unit
lain yang dipergunakan selain untuk keperluan medis dengan
memperhatikan ketentuan yang berlaku
2. Tujuan Sebagai acuan agar peminjaman berkas rekam medis
dilaksanakan dengan memperhatikan tertib administrasi,
keamanan dan kepentingan telusur berkas rekam medis di FKTP
Klinik Pratama Salsa
3. Kebijakan SK Kepala FKTP Klinik Pratama Salsa Nomor :
15/SK/PKP/KS/III/2023 tentang Akses Terhadap Rekam Medis di
FKTP Klinik Pratama Salsa
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur 1. Petugas menerima permintaan peminjaman secara tertulis
dan/atau mengisi formulir peminjaman berkas rekam medis
2. Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar dari
Klinik kecuali atas perintah pengadilan
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan khusus dan
dibawa keluar dari instalasi rekam medis dapat dilakukan
dengan diketahui oleh dokter penanggung jawab pasien
(DPJP) atau kepala bidang pelayanan medis atau Penanggung
jawab rekam medis
4. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan pembuatan
makalah, riset dan lain-lain oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya
5. Untuk pasien yang dirujuk, berkas rekam medis tidak
diperbolehkan untuk dibawa cukup dengan resume akhir
pelayanan dan atau dilakukan pengandaan dengan permintaan
tertulis oleh pasien atau wali pasien sesuai ketentuan
6. Peminjaman berkas rekam medis hanya boleh dipinjam
 maksimal 1x24 jam
7. Peminjam bertanggung jawab sepenuhnya atas kerahasiaan,
keamanan dan wajib mengembalikan berkas rekam medis
tepat waktu
8. Petugas mencatat berkas rekam medis yang dipinjam ke dalam
buku dan/atau register peminjaman
9. Serahkan berkas rekam medis pasien kepada peminjam
setelah dicatat
10. Catat dan berikan tanda tangan pemulangan pada formulir
peminjaman setelah berkas rekam medis dikembalikan

6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB

Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diubah
1 Petugas menerima permintaan
peminjaman berkas rekam
medis secara tertulis dan/atau
mengisi formulir peminjaman
berkas rekam medis
Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Peminjaman berkas rekam
medis harus secara tertulis
dan/atau mengisi formulir
peminjaman berkas rekam
medis

2 Untuk pasien yang dirujuk, Pasien yang dirujuk, berkas

berkas rekam medis tidak
diperbolehkan untuk dibawa
cukup dengan resume akhir
pelayanan dan atau dilakukan
pengandaan dengan
permintaan tertulis oleh pasien
atau wali pasien sesuai
ketentuan.
rekam medisnya tidak
diperbolehkan untuk dibawa
cukup dengan rujukan balik
pasien atau resume akhir
pelayanan dan dilakukan
pengandaan dengan
permintaan tertulis oleh
pasien atau wali pasien
sesuai ketentuan.

3 Peminjam bertanggung jawab Petugas rekam medis di

sepenuhnya atas kerahasiaan, Klinik Pratama Salsa atau
keamanan dan wajib Peminjam bertanggung
mengembalikan berkas rekam jawab sepenuhnya atas
medis tepat waktu kerahasiaan, keamanan dan
wajib mengembalikan berkas
rekam medis tepat waktu

4 Petugas mencatat berkas Petugas mencatat berkas

rekam medis yang dipinjam ke rekam medis yang dipinjam
dalam buku dan/atau register untuk keperluan administrasi
peminjaman dokumen dalam buku,
 mengisi buku kunjungan
dan/atau register
peminjaman.

5 Serahkan berkas rekam medis Serahkan berkas rekam

pasien kepada peminjam medis pasien kepada
setelah dicatat petugas peminjam Klinik
Pratama Salsa setelah
dicatat

6 Catat dan berikan tanda Catat dan berikan tanda

tangan pemulangan pada tangan pemulangan pada
formulir peminjaman setelah formulir peminjaman setelah
berkas rekam medis berkas rekam medis Klinik
dikembalikan. Pratam Salsa dikembalikan.
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

Pekanbaru, 20 Maret 2023

Kepada
Yth, Seluruh Anggota Klinik
di-
Tempat

Nomor : B/ /…. /2023

Klasifikasi : Biasa
Lampiran
Perihal : Undangan
Assalamu’alaikum wr. Wb
Diberitahukan kepada seluruh anggota Klinik agar dapat hadir pada

Hari/Tanggal : 20 Maret 2023

Pukul : 13.00 WIB
Tempat : Ruang Rapar Klinik Salsa
Acara : 1. SOP Kerahasiaan Rekam Medis
2 SOP Peminjaman Dan Pemulangan Berkas Rekam Medis
3 SOP Pemusnahan Rekam Medis

Kepala Klinik Pratama Salsa

Taufik
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

HARI :
TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
ACARA :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Kepala Klinik Pratama Salsa

Taufik
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

NOTULEN
PEMINJAMAN DAN PEMULANGAN BERKAS REKAM MEDIS
Rapat
Hari/Tanggal : Selasa, 20 Maret 2023
Waktu Rapat : 13.00 Wib
Acara : 1. Pembukaan Rapat
2. Pembahasan SOP Peminjaman Dan Pemulangan
Rekam Medis
3. Penutup
Pimpinan Rapat
Ketua : dr. Taufik
Sekertaris : Utari
Notulen : Utari
Peserta : Seluruh Anggota Klinik Salsa

Kegiatan Rapat
1. Kesepakatan sebelumnya : -
2. Pembahasan : Penetapan SOP Peminjaman dan pemulangan
berkas rekam medis di Klinik Pratama Salsa

Dari hasil rapat didapatkan bahwa:

1. Petugas menerima permintaan peminjaman secara tertulis dan/atau mengisi
formulir peminjaman berkas rekam medis
2. Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar dari Klinik kecuali atas
perintah pengadilan
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan khusus dan dibawa keluar
dari instalasi rekam medis dapat dilakukan dengan diketahui oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) atau kepala bidang pelayanan medis atau
Penanggung jawab rekam medis
4. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset
dan lain-lain oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya
5. Untuk pasien yang dirujuk, berkas rekam medis tidak diperbolehkan untuk
dibawa cukup dengan resume akhir pelayanan dan atau dilakukan
 pengandaan dengan permintaan tertulis oleh pasien atau wali pasien sesuai
ketentuan
6. Peminjaman berkas rekam medis hanya boleh dipinjam maksimal 1x24 jam
7. Peminjam bertanggung jawab sepenuhnya atas kerahasiaan, keamanan dan
wajib mengembalikan berkas rekam medis tepat waktu
8. Petugas mencatat berkas rekam medis yang dipinjam ke dalam buku dan/atau
register peminjaman
9. Serahkan berkas rekam medis pasien kepada peminjam setelah dicatat
10. Catat dan berikan tanda tangan pemulangan pada formulir peminjaman
setelah berkas rekam medis dikembalikan

Penulis Notulen,
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

DOKUMENTASI PEMBAHASAN SOP PEMINJAMAN DAN PEMULANGAN

REKAM MEDIS