Jl. Imam Munandar No.

325 H Tangkerang Timur

Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

PENILAIAN GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tool)

NAMA PASEIN TGL LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN NO. RM

Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm IMT : kg/m2

No Parameter Skor Nilai Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direcanakan/tidak
1
diinginkan dlm 6 bulan terakhir ?
Tidak ada penurunan berat badan 0
Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1
3 Pasien dengan diagnose khusus :
(Missal : penurunan imunitas, penyakit ginjal kronik hemodialysis,
geriatric, kanker kemoterapi, luka bakar, DM, penurunan fungsi ginjal,
serosis hepatis, transplantasi, cidera kepala bert, penomonia berat,
stroke, bedah digestif, patah tulang, dll)
Skor
Jika skor total ≥ 2, dan atau pasien dengan kondisi khusus,
Tota
 Dilakukan pengkajian oleh Ahli Gizi
l

Petugas

(………………………)
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

FORMULIR ASUHAN GIZI PADA PASIEN

Nama pasien : Jenis kelamin : Umur : No. Rekam Medis

Diagnosis Medis:

Pengkajian Gizi
Antropometri

BB : kg TB : cm IMT : kg/m 2
Lila : cm

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Riwayat Personal

Petugas

(………………………)
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com
 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur

Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com
1 hari kerja meliputi : Petugas

(………………………)
 a. Makan dihidangkan ke meja pasien paling lambat jam 07.00
b. Waktu makan ditentikan pukul 07.00 s/d 08.00
c. Pengambilan alat-alat makan dilaksanakan pukul 08.30 s/d 09.00

2. Makan siang

a. Makanan dihidangkan ke meja pasien paling lambat jam 11.30

b. Waktu makan ditentukan pukul 11.30 s/d 12.30
c. Pengambilan alat-alat makan dilaksanakan pukul 12.30 s/d 13.00

3. Makan sore

a. Makanan dihidangkan ke meja pasien paling lambat jam 17.30

b. Waktu makan ditentukan pukul 17.30 s/d 18.30
c. Pengambilan alat-alat makan dilaksanakan pukul 18.30 s/d 19.00

Kepala Klinik Pratama Salsa

Taufik
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

FORMAT DISTRIBUSI MAKANAN

Hari/Tanggal:

DISTRIBUSI MAKAN
NO NAMA UMUR DIET RUANG KET
PAGI SIANG MALAM
1

10
 Kepala Klinik Pratama Salsa

Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur

Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com
Taufik
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI GIZI

Nama Pasien TGL Lahir/Umur Jenis Kelamin NO. RM

Tanda Tangan dan Nama

Jelas
Tgl/Waktu Materi Edukasi
Keluarga Ahli
Pasien
Pasien Gizi
Tempat :

Waktu :

Media :

Topik :

Tujuan Edukasi :

Materi :

Kepala Klinik Pratama Salsa

Taufik
 Jl. Imam Munandar No. 325 H Tangkerang Timur
Tenayan Raya, Pekanbaru – Riau
Telp. 082391150863 - Email: klinikpratamasalsa@gmail.com

SKRINING GIZI LANJUT

Nama : (L/P) RM :

Usia : BB :

Tanggal Lahir: TB :
Diagnosis Medis :

Antropometri *)
BB : kg TB : cm
LILA : cm RL : cm IMT : kg/m2

Parameter
1. Skor IMT
 IMT > 20 (Obesitas > 30) =0 Skor
 IMT 18,5 – 20 =1 ( )
 IMT < 20 =2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir
 BB hilang < 5% =0 Skor
 BB hilang 5 – 10% =1
 BB hilang > 10% =2 ( )

3. Skor efek penyakit akut

 Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 Skor
 Tidak ada asupan nutrisi/asupan 0 – 25% =2 ( )
dari kebiasaan makan pasien > 5 hari

Jumlah skor keseluruhan : ………….

Hasil:
0 : beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
1 : resiko rendah, monitoring asupan selama 3 hari, jika tidak ada peningkatan
>2 : beresiko tinggi, bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/ Panitia Asuhan
Nutrisi/ Kolaborasi dengan dokter yang merawat

Ket *) : Diisi sesuai kondisi pasien

Tanggal : ………………… Jam : …………….

Ahli Gizi