KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

MUSTIKA
Jl. Kedungwaru No. 368 Ds. Kutapohaci Kec. Ciampel
Kabupaten Karawang Kode Pos 41363
email : klinikmustika.cs@gmail.com
Telp. 087881188123

FORM KAJIAN KEBUTUHAN GIZI PASIEN

Nomor RM :

Nama : L/P Tanggal :

Tanggal lahir/Umur : Dokter DPJP :

Alamat : Diagnosa :

ASSESMEN GIZI

A. Riwayat Pasien

Riwayat kesehatan pasien :

Perokok : Ya / Tidak / Pasif

B. Antropometri

BB : Kg TB / PB : cm LILA : cm

IMT : (Underweight / Normal / Overweight / Obese )

Riwayat penurunan BB :

BB biasanya : Kg Penurunan BB % dalam mg/bln

BB sekarang : Kg

C. Fisik Klinis Gizi

Nafsu makan : Ada / Tidak Ada Sesak : Ada / Tidak Ada

Diare : Ada / Tidak Ada Gangguan menguyah : Ada / Tidak Ada

Konstipasi : Ada / Tidak Ada Gangguan menelan : Ada / Tidak Ada

Mual / Muntah : Ada / Tidak Ada Mobilisasi : Bedrest / Duduk / Berjalan

Edema : Ada / Tidak Ada Makan : Sendiri / Dibantu oranglain

D. Riwayat Gizi

Alergi makanan : Ada / Tidak Ada ( )

Pantangan makanan : Ada / Tidak Ada ( )

Pengalaman Diet / Konseling sebelumnya : Ada / Tidak Ada

Pola makan : Teratur / Tidak Teratur

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

Tujuan Intervensi : Kebutuhan : Kkal

Nilai Gizi

Jenis Diet : Protein : gr

Bentuk Makanan : Lemak : gr

Jalur Makan : Karbohidrat : gr

MONITORING DAN EVALUASI

Karawang,

(…...……………………..)
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
MUSTIKA
Jl. Kedungwaru No. 368 Ds. Kutapohaci Kec. Ciampel
Kabupaten Karawang Kode Pos 41363
email : klinikmustika.cs@gmail.com
Telp. 087881188123

FORM DISTRIBUSI MAKAN PASIEN

Tanggal Nama Pasien Distribusi Makanan

Pagi Snack Siang Snack Sore

Mengetahui,
Koordinator Rawat Inap Petugas Pelaksana Gizi

dr. Putry Bayu Rini Lina Ilona Pusilo, AMG

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
MUSTIKA
Jl. Kedungwaru No. 368 Ds. Kutapohaci Kec. Ciampel
Kabupaten Karawang Kode Pos 41363
email : klinikmustika.cs@gmail.com
Telp. 087881188123

FORM EDUKASI GIZI

Nomor RM :
Nama : L/ P
Tanggal lahir / Umur :
Alamat :

Tanggal Materi Edukasi TTD (Nama Jelas)

Pasien Keluarga Ahli Gizi
Tempat :

Waktu :

Media :

Topik :

Tujuan Edukasi :

Materi :

Mengetahui,
Koordinator Rawat Inap Petugas Pelaksana Gizi

dr. Putry Bayu Rini Lina Ilona Pusilo, AMG