Laporan Kasus Nurul

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASSA CA MAMAE
DI RUANG GERIATRI 1 RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
DISUSUN OLEH:
NURUL ZAKY EVIANTI, Amd. Kep

NIK : 20972522
RSUP DR. KARIADI SEMARANG
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2020
DATA SOSIAL PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Ny. S

No Rekam Medik : C628010
No Register : 11025717
Nama DPJP : dr. Eko Adhi Pangarsa, Sp.PD-KHOM
Nama PPJA : Yulyati Tusiyana
Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 22/06/1959
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa sehari-hari : Jawa dan Indonesia
Pendidikan terakhir : Tamat SMTA
Keterbatasan Fisik : Tidak Ada
Alamat Tempat Tinggal : Mendala, Sirampog, Brebes, Jawa Tengah
Tanggal rujukan : 09 Oktober 2020
Debitur : JKN Non PBI
Penanggung Jawab : Ny. D
Hubungan dengan pasien : Anak
Nama Pasien : SARJUNI ENDANG PADMANI
No RM : C628010
Tgl Lahir/Umur : 22-06-1959 61 Thn,4 Bln,0 Hari Th
Jenis Kelamin : P
No Register 11025717
REKAM MEDIS RAWAT INAP Tanggal Masuk : 09-10-2020
Ruang Rawat : GERIATRI LT.1
Kelas Rawat I
Nama DPJP : EKO ADHI PANGARSA ,dr,Sp.PD-KHOM
Nama PPJA : YULYATI TUSIYANA
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
PERAWAT / BIDAN *Coret yang tidak perlu
Alergi ✔Tidak ❏ Ya, Sebutkan:

Bentuk Reaksi Alergi
Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal 10/9/2020 12:00:00 AM Jam 23:00:00
Skrining
Skrining Gizi (Untuk usia > 14 tahun)
Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai
Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1. Perubahan berat badan
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan:
● Perubahan ukuran pakaian ✔tidak ada ❏ ada, lambat ❏ ada,cepat
● Apakah "terlihat lebih kurus"
2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir ✔cukup ❏ menurun ❏ NGT
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/muntah/diare/anoreksia ✔tidak ada ❏ ada ringan ❏ ada berat
4. Faktor Pemberat
skor (misal
C : colitis skor peritonitis,
ulseratif, B : infeksi, kanker,
DM, Penyakit Jantung
multiple Kongestif;
trauma)
berat ❏tidak ada ❏ ada ringan ✔ ada
5. Penurunan kapasitas fungsional (gangguan menelan, mengunyah, dll) ✔tidak ada ❏ ada ringan ❏ ada berat
Kategori Status Gizi:
❏ A = Status gizi baik ❏ B = Berisiko malnutrisi ✔ C = Malnutrisi berat
Catatan:
1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada.
2. Pasien dengan B dan C dilaporkan ke Tim Terapi Gizi untuk Asesmen Lanjut saat Visite Gizi.
Skrining Nyeri
Apakah pasien merasakan nyeri? ✔ Tidak ❏ Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini :
Lokasi:
Onsite : ❏Akut ❏ Kronik
Waktu : ❏Intermiten ❏ Terus menerus
Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri :
Tipe : ❏ Tekanan ❏ Terbakar ❏ Tajam tusukan ❏ Tajam diiris ❏ Mencengkeram ❏ Melilit Lainnya:
Skor Nyeri dengan VAS/Wong Baker/CPOT : Wong Baker (0), VAS (0), CPOT (0)
Asesmen ulang nyeri : Penatalaksanaan nyeri :

● Nyeri Ringan setiap 8 jam ☞ Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi laporDPJP.
● Nyeri Sedang setiap 4 jam ☞ Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi dalam kurun waktu3x24
● Nyeri Berat setiap 1 jam jam DPJP wajib konsul pada Tim Nyeri. (hotline : 6043)
Skrining Fungsional – Indeks Barthel

Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor
1. Personal Hygiene 3 6. Memakai Pakaian 5
2. Mandi 3 7. Kontrol BAB 8
3. Makan 8 8. Kontrol BAK 8
4. Toileting 5 9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda 0/3
5. Menaiki Tangga 2 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur 8
Kategori (beri tanda ✔ pada ❏ yang sesuai) :
Skor Total
❏ Ketergantungan Total (0-24) ✔ KetergantunganSedang (50-74)
55
❏ Ketergantungan Berat (25-49) ❏Ketergantungan Ringan (75-90) ❏ Ketergantungan Minimal(91-99)
● Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsultasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis.
● Skor Ketergantungan Minimal s.d Ringan :Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan.
ASESMEN KEPERAWATAN
Psikologis dan Sosial Ekonomi
Pasien dalam kondisi : ❏ Depresi ❏ Khawatir ❏ Sulit/Suka Melawan Perintah ❏ Berpotensi menyakiti diri/orang lain ✔ baik
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik / Tidak*
Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin sama, dll) :
tidak ada
Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut, mitos
budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) : tidak ada
Kebutuhan Cairan
Minum : 1500cc cc/hari; Perasaan haus berlebihan: Ya / Tidak*; Mukosa Mulut : Kering / Normal
Turgor Kulit : Kembali Cepat / Kembali Lambat; Edema : Ya / Tidak*
Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK: 6-8x/hari x / hari; Jumlah 1400cc cc
Frekuensi BAB: 1x/hari x / hari: Warna : kuning; Bau : khas; Konsistensi : lembek ;Tgl. Terakhir BAB : 10/8/2020 12:00:00 AM
Kebutuhan Persepsi / Sensori
Penglihatan : Baik / Tidak*; Pendengaran : Baik / Tidak*; Penciuman : Baik /
Tidak*Pengecapan : Baik / Tidak*; Perabaan : Baik / Tidak*
Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : Lancar / Tidak*; Jika tidak apa penyebabnya : ; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren*
Disorentasi : Ya / Tidak*; jika Ya termasuk disorientasi : ; Menarik diri : Ya / Tidak; Apatis : Ya / Tidak
Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan : sholat, berdoa
Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah : Ya / Tidak; Jika Ya dalam bentuk :
Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : 5-7jam/hari Jam/hari; Obat tidur : Ya / Tidak; Jika Ya, jenisnya : ; Dosis :
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesadaran : ✔ Composmentis ❏ Apatis ❏ Somnolen ❏ Soporocoma ❏ Coma
Kondisi Umum : ❏ Baik ❏ Tampak Sakit ❏ Sesak ❏ Pucat ✔ Lemah❏ Kejang ❏ Lainnya:
Tekanan darah : Sistole 150 mmHg / Diastole 100 mmHg Nadi : 90 /menit Pernapasan : 20 /menit Suhu : 36.3 oC
Tinggi Badan / Panjang Badan : 155 cm Berat Badan : 65 gr / Kg*
DOKTER
Riwayat Penyakit
Riwayat didapat dari : ✔ Anamnesis ❏ Alloanamnesis denganNama : Hubungan dengan Pasien :
Keluhan Utama: lemah anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
1 bulan SMRS, pasien mengeluh lemah anggota gerak kiri. mual, muntah 1x cairan bening,BAB & BAK tak ada keluhan. demam (-)
Riwayat Penyakit Lain
a. Rawat Inap di RSUP dr. Kariadi Semarang sebelumnya : ✔ Ya ❏ Tidak, Jika Ya karena :kemoterapi
b. Riwayat Operasi :
NO Waktu Nama Operasi Tempat
c. Penyakit Yang Pernah Diderita : Ca mammae

No RM : C628010
LEMBAR PENGKAJIAN JATUH Tgl Lahir/Umur : 22-06-1959 61 Thn,4 Bln,0 Hari Th
PASIEN RAWAT INAP Jenis Kelamin : P
DEWASA (MORSE FALL) No Register 11025717

Tanggal Masuk : 09-10-2020
Kelas Rawat I
Hitunglah Skor Resiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap
Nilai ulang setiap 2 hari/ketika terjadi perubahan kondisi/saat pasien ditransfer dari Unit lain/pasien post operasi/setelah pasien jatuh
Resiko Tinggi (RT) 45 atau lebih

SKOR RESIKO JATUH
Resiko Sedang (RS) 25 sampai 44

Resiko Rendah (RR) 0 sampai 24
PENILAIAN RESIKO JATUH SKOR TGL : 10/12/2020 12:00:00 AM EntryBy : TRI WIDIATMI ,
Ners #1211913#
(Dinilai Oleh Perawat Primer)
Riwayat Jatuh:
Tidak termasuk Jatuh satu kali atau lebih alam kurun waktu 6 bulan terakhir 25
kecelakaan kerja
atau rekreasional
Agitasi / Konfusi 15
Status Mental Demensia 15
Efek dari obat-obat analgesik/sedatif 10
Medikasi Riwayat Operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20
Gangguan 20
Langkah Kaki Lemah 10 ✔
Normal 0
Mobilitas Benda disekitar; kursi, dinding 30
Alat Bantu Kruk, Tongkat, Tripod, walker 15
Pasien dengan Bed Rest total 0
Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15 ✔
Kondisi Medis Pasien terpasang infus 20 ✔
SKOR TOTAL 195 45
Lingkari golongan Skor Resiko Jatuh setelah penilaian RT/RS/RR
2020-10-13 08:00:00
2020-10-13 16:00:00
2020-10-14 00:00:00
2020-10-13 04:00:00
2020-10-13 12:00:00
2020-10-13 20:00:00
2020-10-14 04:00:00
2020-10-12 16:00:00
2020-10-13 00:00:00
2020-10-12 12:00:00
2020-10-12 20:00:00
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + Nilai Skor berapapun = RT RT
Tanggal & Jam

INTERVENSI
PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Beri Tanda cek (✔) pada tindakan yang dilakukan
Resiko Tinggi : Intervensi setiap 4 jam
Resiko Sedang : Intevensi setiap 8 jam
Resiko Rendah : Intervensi setiap Shift
RT RESIKO JATUH TINGGI

1 Sarankan untuk minta bantuan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
3 Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
5 Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
6 Bantu pasien saat transfer/ambulasi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pastikan label pasien resiko jatuh terpasang di Gelang pasien, Rekam Medis, dan Tempat tidur
8 pasien ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
9 Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam ✓ ✓
10 Pasangkan tali pengaman bila perlu
11 Beritahukan efek dari obat/anestesi kepada pasien/keluarga
12 Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/penunggu pasien ✓ ✓
RS RESIKO JATUH SEDANG
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
3 Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8 Pastikakn label pasien resiko jatuh tepasang di Gelang pasien, Rekam Medis, dan Tempat tidur pasien
RR RESIKO JATUH RENDAH
1 Monitor Kondisi Umum Pasien dan Tanda vital 1/8 Jam
2 Pastikan Pengaman Tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur

No RM : C628010
ASESMEN LANJUT USIA Jenis Kelamin : P

Kelas Rawat I
A.Dekubitus
✔Tidak ❏ Ada, di:
Derajat
✔
B. Risiko Dekubitus - Skor Norton
Penilaian Skor Pasien
Kondisi Fisik Umum 3
✔Lumayan
Kesadaran 4
✔Komposmentis
Aktifitas 3
✔Ambulasi dengan bantuan
Mobilitas 3
✔Sedikit terbatas
Inkontinensia 3
✔Kadang-kadang
Skor total 16
RISIKO KECIL SEKALI / TIDAK TERJADI
Kategori Norton :
< 12 (risiko besar)
12-15 (risiko kecil terjadi)
16-20 (risiko kecil sekali / tidak terjadi)
C. Kontraktur/ Nyeri gerak

✔ Tidak
Nama : Sarjuni Endang Padmani

No. RM : C628010
Jenis Kelamin : P
ASESMEN AWAL PASIEN No Register 11025717
RAWAT INAP Tanggal Masuk : 09-10-2020
Ruang Rawat : GERIATRI
LT.1 Kelas Rawat I
Riwayat Penyakit Keluarga :
DM ( - ), HT ( + ), Tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan / atau dibawa pasien saat ini :
Tidak ada
Hasil Pemeriksaan Penunjang (Untuk Pemeriksaan Penunjang yang Telah Ada)
Tanggal Pemeriksaa Kesan Hasil
n
28/09/2020 MSCT - Multipel les kistik rim enhance pada sentrum semioval kanan, corona radiata kanan, white
Kepala matter lobus kanan (ukuran terbesar ±AP 4.1 x CC 3.6 x LL 4.2 cm)disertai perifokal edema
yang mendesak cornu anterior ventrikel lateral kanan, sesuai gambaran brain metastasis,
tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial
22/06/2020 MSCT - Cardiomegaly, Pulmo tak tampak kelainan mauun metastasis, masih tampak lesi litik sklerotik
Thorax pada corpus vertebra C.5-7, Th.1-12 yang relatif sama dibandingkan dengan
sebelumnyadisertai kompresi pada corpus vertebra Th.3, Th.6 (grade 3) dan c.5, Th.8, Th.10,
Th. 12 (grade2) yang relatif bertambahdibandingkan sebelumnya gambaran bone metastasis,
masih tampak lesi soliddisertai klasifikasi pada segmen 4.8 hepar yang
bertambahdibandingkan sebelumnya (ukuran sekarang ±AP 6.2 xLL 4.7 xCC 4.9 cm,
ukuransebelumnya ±AP 6.1 xLL 3.8 xCC 2.41 cm) curiga metastasis
Pemeriksaan Fisik
Sistem Respirasi : SD vesikuler +/+ Sistem GasBenyntestinal : st lokalis
Pemeriksaan Fisik Terkait Keluhan Saat Ini : kelemahan anggota gerak kiri, masih bisa berjalan namun pelan-pelan
DOKTER DAN PERAWAT / BIDAN

Informasi Tambahan
N Informasi Tambahan User-entry
o
1 Program MRI kepala tanggal 14/10/2020
Daftar Masalah Dan Diagnosis

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengn kelemahan anggota tubuh
Ca mammae Sinistra sebelh kiri
Hemiparese sinistra 
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhn tubuh
berhubungan dengan tidak adekuat asupan nutrisi
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
1. Ca mammae Sinistra
2. Hemiparese sinistra

No. RM : C628010
PERENCANAAN Jenis Kelamin : P
PEMULANGAN PASIEN No Register 11025717
RAWAT INAP
LT.1 Kelas Rawat I
Kriteria pasien yang dilakukan Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning) saat assesmen awal
a. Pasien lanjut usia > 60 tahun
A
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang berkelanjutan panjang (misalnya: penyakit kronis,
pasien dengan rawat luka yang lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari di rumah
Diagnosa utama : Ca mammae sinsitra
Diagnosa sekunder: Hemiparese sinistra
KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam √konsultasi rehabilitasi √ membutuhkan alat bantu gerak □membutuhkan anggota gerak
aktivitas sehari-hari selama di rumah palsu
□ terapi wicara √ lainnya : Aktivitas dan perawatan yang dapat dilakukan di rumah
Membutuhkan edukasi gizi yang kompleks √Konsultasi Gizi □ penggunaan alat bantu makan khusus
terkait penyakitnya □ Lainnya:
Membutuhkan penanganan nyeri kronis □ Konsultasi kepada Tim Nyeri □ edukassi tentang obat-obat nyeri
□ Penanganan nyeri secara mandiri □Lainnya:
Diperkirakan akan memerlukan □ Tujuan : Penatalaksanaan Penyakit □tindakan, sebutkan ----------
pengelolaan penyakit secara berkelanjutan Tempat : □ Dokter Keluarga □ Dokter Praktek √ Rumah Sakit
di luar RSUP dr Kariadi □ Home Care □ Panti/Rumah Singgah □ Lainnya:
Kebutuhan Lainnya □ Kebutuhan kepada:
Lainnya :
Pengkajian dilakukan tanggal 13 Oktober 2020, didapatkan data sebagai berikut:
Keluhan utama: Kelemahan tubuh bagian kiri, mobilitas terbatas, nafsu makan kurang klien
hanya menghabiskan ½ porsi makan
Hasil pengukuran Vital Sign:

TD : 130/80 mmHg Nadi : 89 Kali/menit
Suhu : 36.5 °C RR : 20 kali/menit
Pemeriksaan fisik :
- Sistem respirasi : dada asimetris, perkembangan dada kanan dan kiri tidak simetris, redup
di paru sinistra, suara napas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
- Sistem kardiovaskuler : redup di bagian sinistra, bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak
ada suara tambahan.
- Ekstremitas kiri lemah, klien hanya mampu menggerakan jari tangan dan kaki, untuk
mengangkat tidak maksimal
- Kekuatan otot ( 555/333 555/333)
Keadaan umum: baik, kesadaran composmentis GCS: E4M6V5

- Pasien membutuhkan bantuan maksimal ke kamar mandi, mobilisasi, makan dan minum
- Skala Depresi Geriatri 3
- FAQ 8
- ADL/IADL 2/3
- Pasien mengeluh nafsu makan turun, tidak ada muntah
Dari hasil pengkajian didapatkan masalah keperawatan :
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
No. RM : C628010
Tgl Lahir/Umur : 22-06-1959 61 Thn,4 Bln,0 Hari Th Jenis
Kelamin :P
RENCANA PELAYANAN PASIEN
INTERDISIPLIN Tanggal Masuk : 09-10-2020 Ruang
Rawat : GERIATRI LT.1 Kelas
Rawat I
Diagnosis: Carcinoma in situ of prostate
PPJA / petugas
Kebutuhan yang yang Tanda Tercapai / tidak Tanda Tanda tangan
Tanggal Target capaian individu Tanggal
diidentifikasi bertanggungjawa tangan tercapai tangan dokter
b
Setelah dilakukan asuhan
13/10/202 keperawatan 3x24 jam
Gangguan mobilitas fisik Nurul dr.Eko
0 adanya peningkatan
mobilisasi fisik
Setelah dilakukan asuhan
Ketidakseimbangan
13/10/202 keperawatan 3x24 jam
nutrisi kurang dari Nurul dr.Eko
0 pasien mendapat asupan
kebutuhan tubuh
makan yang adekuat
LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
INTERDISIPLIN
A. Pengkajian Kebutuhan Pra Edukasi Pasien dan Keluarga No. RM : C628010
Tgl Lahir/Umur : 22-06-1959 61 Thn,4 Bln,0
Kesediaan menerima Pendidikan terakhir: Hambatan: Tidak ada Hari Th Jenis Kelamin :P
edukasi: Ya SMEA
Bahasa yang dipakai: Kebutuhan Tanggal Masuk : 09-10-
Indonesia Penerjemah: Tidak 2020 Ruang Rawat :
GERIATRI LT.1 Kelas
Nama perawat TTD: Tanggal : Kebutuhan Edukasi: Rawat I
pengkaji: 13/10/202  Penggunaan alat medis Nama DPJP : EKO ADHI PANGARSA ,dr,Sp.PD-
0 Jam  Pencegahan Infeksi KHOM
Nurul : 10.00 Nama PPJA : YULYATI TUSIYANA
B. Pelaksanaan Edukasi Pasien dan

Keluarga
Profesi,
Pengetahua Tanda
Tanggal & Penerimaan Metode Evaluasi Tangan & Nama & Tanda Tangan
Kebutuhan Edukasi n Pra
Jam Edukasi Edukasi Edukasi Nama Penerima Edukasi
Edukasi
Pemberi
Edukasi
13/10/202 Penggunaan alat medis (Infus) Perlu Pasien dan Diskusi Mampu Perawat: Ny.S
0 diulang keluarga menjelask
an Nurul
13/10/202 Hand Hygiene 6 langkah dengan benar Perlu Pasien dan Diskusi Mampu Perawat: Ny.S
0 diulang keluarga Menjelask
an, mampu Nurul
melakukan
13/10/202 Fasilitas dan orientasi ruang perawatan Tidak perlu Pasien dan Demonstrasi Mampu Perawat : Ny.S
0 diulang keluarga dan diskusi menjelask
an Nurul
No. RM : C628010
Diagnosa Keperawatan Tgl Lahir/Umur : 22-06-1959 61 Thn,4 Bln,0 Hari
Th Jenis Kelamin : P
GANGGUAN MOBILITAS FISIK No Register 11025717
LT.1 Kelas Rawat I
Tanggal
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Jam
13/10/202 Gangguan mobilitas fisik Peningkatan mobilitas Pain Management

0 berhubungan dengan: fisik Exercise Theraphy: ambulation
Jam 10.00  Kerusakan persepsi Setelah dilakukan asuhan  Peningkatan gerakan otot dan sendi
sensori keperawatan selama3x24  Bantu pasien untuk menghindari
jamdengan kriteria hasil: duduk dalam posisi yang sama dalam
jangka waktu yang lama
 Klien meningkat dalam  Monitoring vitalsign
aktifitas fisik sebelum/sesudah latihan dan lihat
 Mengetahui tujuan dari respon pasien saat latihan
peningkatan mobilisasi
 Memverbalisasikan
 Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulansi sesuai
perasaan dalam
dengan kebutuhan
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan untuk  Ajarkan klien dan keluarga tentang
berpindah teknik ambulansi
 Memperagakan  Kaji klien dalam kemampuan
penggunaan alat bantu ambulansi
untuk mobilisasi  Latih klien dalam pemenuhan
(walker) kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu pemenuhan
kebutuhan ADL klien
 Berikan alat bantu jikamemerlukan
 Ajarkan klien merubah posisi dan
berikan bantuan bila memerlukan
 ....................
 ....................
 ....................
Nama Perawat:
(Nurul)
No. RM : C628010
Tgl Lahir/Umur : 22-06-1959 61 Thn,4 Bln,0
Diagnosa Keperawatan Hari Th Jenis Kelamin :P
Tanggal Masuk : 09-10-
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI
2020 Ruang Rawat
KEBUTUHAN TUBUH :
GERIATRI LT.1 Kelas
Rawat I
Tanggal
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Jam
13/10/202 Ketidakseimbangan nurtrisi Penuhi kebutuhan  Kaji adanya alergi makanan

0 kurang dari kebutuhan nutrisipada pasien  Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh,berbubungandengan setelah dilakukan untuk menentukan jumlah kalori
Jam 10.00 : asuhan keperawatan dan nutrisi yang dibutuhkan
selama 3x24
Ketidakmampuan untuk jamdengan kriteria klien
memasukkan atau mencerna hasil:  Monitor turgor kulit
nutrisi oleh karena faktor  Monitor mual dan muntah
 Klien dapat asupan
biologis
makan adekuat  Monitor intake nutrisi
 Klien tidak ada  Pertahankan terapi IV line
mual dan muntah  Anjurkan banyak minum
 Klien menghabiskan
 ....................
porsi makan yg
diberikan oleh ahli  ....................
gizi  ....................
Nama Perawat:
(Nurul)
No. RM : C628010
Tgl Lahir/Umur : 22-06-1959 61 Thn,4 Bln,0 Hari Th Jenis
LEMBAR CATATAN Kelamin :P
TERINTEGRASI Tanggal Masuk : 09-10-2020 Ruang Rawat
: GERIATRI LT.1 Kelas
Rawat I
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
13/10/2020 12.00 Perawat

S : Pasien mengatakan masih lemah anggota tubuh kiri, nafsu makan kurang
Nurul
O : keadaan umum composmentis, RR : 20x/menit, HR : 89x/menit, TD :
130/80 mmHg, SpO2 : 99%, T : 36,5o C, terpasang infus NaCl 0.9 % 20
tpm, klien menghabiskan ½ porsi makan
A:
- Gangguan mobilitas fisik berhunungan dengan kerusakan persepsi
sensori
- Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis
P:
- Memonitor ttv sebelum dan sesudah latihan
- Mengajarkan pasien bagaimana cara merubah posisi
- Membantu pasien untuk menghindari duduk yang sama dalam
- Berkolaborasi dengan terapi untuk latihan mobilisasi dengan tripod
- Memperahankan IV line
- Mengkaji intake nutrisi
- Memonitor mual dan muntah
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori an
nutrisi yang dibutuhkan
- Berkolaborasi pemberian obat farmakologi
13/10/2020 12.00 S : pasien mengatakan masih lemah anggota gerak kiri, nafsu makan Perawat
membaik

135/80 mmHg, SpO2 : 99%, T : 36,6o C, terpasang infus NaCl 0.9 % 20 tpm, Nurul
klien menghabiskan ½ porsi makan dan buah
A:
sensori
P:
15/10/2020 18.00 S : pasien mengatakan lemah anggota tubuh kiri namun tangan sudah dapat Perawat
mengangkat, nafsu makan membaik

130/80 mmHg, SpO2 : 99%, T : 36,4o C, terpasang infus NaCl 0.9 % 20 tpm, Nurul
klien menghabiskan ¾ porsi makan dan buah, klien dapat mobilisasi dengan
tripod perlahan
A:
sensori
P:
Nomor CM : C628010 Ruang : GERIATRI 1
No.Lab : 201008972 / OM3917482 :I
Kelas
Nama : Ny.S : E94
Pasien No.Spesimen
: Mendala : 09 Oktober 2020
Alamat Jam Terima Order (13.28)
: 61 th 3 bl 22 hr / P
: 09 Oktober 2020
Umur / JK Selesai
: DIDIK INDIARSO, dr, Sp. PD-KGEH (16:46)
Dokter : D05.9 – Carcinoma in situ of breast,
unspecified
Diagnosa
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.1 g/dL 13.00 – 16.00 L
Hematokrit 34 % 40 - 54
Eritrosit 3.45 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 32.2 pg 27.00 - 32.00 H
MCV 98.6 fL 76 - 96 H
MCHC 32.6 g/dL 29.00 - 36.00
Leukosit 4.5 10^3/uL 3.8 – 10.6
Trombosit 239 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.6 ϐ 11.6 - 14.80
MPV 10.5 fL 4.00 - 11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0 % 0-2
Batang 0 2-5
%
Segmen 66 % 50 - 70
Limfosit 24 % 25 - 40
Monosit 8 % 2 - 10
KIMIA KLINIK L
Glukosa Sewaktu 111 mg/dL 80 - 160 H
L
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN
KIMIA KLINIK
SGOT 20 U/L 15 – 34
SGPT 20 U/L 15 – 60
Albumin 3.4 g/dL 3.4-5.0
Ureum 36 mg/dL
15- 39
Kreatinin 1.0 mg/dL
Elektrolit 0.6-1.3
Natrium 139 mmol/L 136-145
Kalium 4.1 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 104 mmol/L 95-105
Nomor CM : C628010 Ruang : GERIATRI 1

No.Lab : 201008972 / OM3917482 :I
Kelas
Nama Pasien : Ny.S : E94
No.Spesimen
Alamat : Mendala : 09 Oktober 2020
Jam Terima Order (13.28)
Umur / JK : 61 th 3 bl 22 hr / P
: 09 Oktober 2020
Selesai
Dokter : DIDIK INDIARSO, dr, Sp. PD-KGEH (16:46)
: D05.9 – Carcinoma in situ of breast,
Diagnosa
unspecified
Hasil Pemeriksaan Radiologi
NAMA : Ny.S JK : Perempuan No RM : C628010
RUANG : Umur : 61 th, 3 Bln, 24 Hr No Reg : 11025717

HASIL GERIATRI 1 Kelas : I No Foto
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI Dokter Pengirim : Christina Hari Nawangsih
Tanggal : 28 /09/2020
Priharsanti, dr, Sp.rad(K)Onk.Rad
Alamat : Mandala-Sirampong No Telp : -
MSCT KEPALA
Kesan :
 Multipel les kistik rim enhance pada sentrum semioval kanan, corona radiata kanan,
white matter lobus kanan (ukuran terbesar ±AP 4.1 x CC 3.6 x LL 4.2 cm)disertai
perifokal edema yang mendesak cornu anterior ventrikel lateral kanan, sesuai gambaran
brain metastasis.
 tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial

PEMERIKSAAN
Tanggal : 22/06/2020
MSCT THORAX
Kesan
 Cardiomegaly
 Pulmo tak tampak kelainan maupun metastasis
 Masih tampak lesi litik sklerotik pada corpus vertebra C5-7, Th 1-12 hingga L1-2 yang
relatif sama dibandingkan sebelumnya disertai kompresi pada copus vertebra th 3-6
(grade 3) dan C5, Th 8, Th 10, Th 12 (grade 2) yang relatif bertambah dibandingkan
sebelumnya, gambaran bone metastasis
 Masih tampak lesi solid disertai kalsifikasi pada segmen 4.8 hepar yang bertambah
dibandingkan sebelumnya curiga metastasis

PEMERIKSAAN
Tanggal : 14/10/2020
PEMERIKSAAN MRI KEPALA DENGAN KONTRAS
Kesan
 Massa kistik multiloculated pada lobus frontal kanan (ukuran ± AP6.2 x 4.8 x 4.6)
disertai perifokal edema serta efek massa berupa pendesakan ventrikel lateral kanan dan
midline shifting ke kiri (± 0.4 cm), tak tampak hemorhage cenderung gambaran brain
metastasis
 Tampak adanya peningkatan tekanan intracranial.
 Focal atrophy cerebri pada lobus frontoparietal kiri.
TERAPI
TANGGAL TERAPI RUTE

13/10/2020 - Infus NaCl 0.9% 20 tpm Iv
- Dexamethasone 2 ampul /8 jam Iv
- Ranitidin 50 mg / 12 jam Iv
- Amlodipin 10mg / 24 jam po
- Vit B1, B6, B121 tab / 24 jam po
14/10/2020 - Infus NaCl 0.9% 20 tpm Iv
15/10/2020 - Infus NaCl 0.9% 20 tpm Iv

Laporan Kasus Nurul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Nurul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASSA CA MAMAE

DI RUANG GERIATRI 1 RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

NURUL ZAKY EVIANTI, Amd. Kep

RSUP DR. KARIADI SEMARANG

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nama Pasien : Ny. S

PERAWAT / BIDAN *Coret yang tidak perlu

Alergi ✔Tidak ❏ Ya, Sebutkan:

Asesmen ulang nyeri : Penatalaksanaan nyeri :

Skrining Fungsional – Indeks Barthel

Nama Pasien : SARJUNI ENDANG PADMANI

DEWASA (MORSE FALL) No Register 11025717

Resiko Tinggi (RT) 45 atau lebih

Resiko Sedang (RS) 25 sampai 44

Tanggal & Jam

RT RESIKO JATUH TINGGI

Nama Pasien : SARJUNI ENDANG PADMANI

ASESMEN LANJUT USIA Jenis Kelamin : P

C. Kontraktur/ Nyeri gerak

Nama : Sarjuni Endang Padmani

DM ( - ), HT ( + ), Tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya

DOKTER DAN PERAWAT / BIDAN

Daftar Masalah Dan Diagnosis

Nama : Sarjuni Endang Padmani

KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

Hasil pengukuran Vital Sign:

Keadaan umum: baik, kesadaran composmentis GCS: E4M6V5

B. Pelaksanaan Edukasi Pasien dan

13/10/202 Gangguan mobilitas fisik Peningkatan mobilitas Pain Management

13/10/202 Ketidakseimbangan nurtrisi Penuhi kebutuhan  Kaji adanya alergi makanan

13/10/2020 12.00 Perawat

O : keadaan umum composmentis, RR : 20x/menit, HR : 78x/menit, TD :

O : keadaan umum composmentis, RR : 20x/menit, HR : 75x/menit, TD :

Nomor CM : C628010 Ruang : GERIATRI 1

RUANG : Umur : 61 th, 3 Bln, 24 Hr No Reg : 11025717

Alamat : Mandala-Sirampong No Telp : -

RUANG : Umur : 61 th, 3 Bln, 24 Hr No Reg : 11025717

Alamat : Mandala-Sirampong No Telp : -

RUANG : Umur : 61 th, 3 Bln, 24 Hr No Reg : 11025717

Alamat : Mandala-Sirampong No Telp : -

PEMERIKSAAN MRI KEPALA DENGAN KONTRAS

TANGGAL TERAPI RUTE

Anda mungkin juga menyukai