Tgl Lahir/Umur :

Jenis Kelamin : L / P* Ruang :

No Register : Kelas :
Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

RAWAT INAP
Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal Jam
PERAWAT

 Tidak  Ya, bila Ya jelaskan (Nama Obat / Bahan dan Bentuk Reaksi Alergi)
Alergi
Skrining

Skrining Gizi (Untuk usia > 14 tahun)

Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai

Deskripsi Skor A Skor B Skor C

1. Perubahan berat badan
Bila pasien/keluarga tidak tahun, tanyakan  tidak ada  ada, lambat  ada, cepat
 Perubahan ukuran pakaian
 Apakah ”Terlihat lebih kurus”
 NGT
2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir  cukup  menurun
 ada berat
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/muntah/diare/anoreksia  tidak ada  ada ringan
4. Faktor Pemberat (misal skor B : infeksi, DM, Penyakit Jantung Kongestif;  tidak ada  ada ringan  ada berat
skor C : colitis ulseratif, peritohitis, kanker, multiple trauma)  ada berat
5. Penurunan kapasitas fungsional (gangguan, menelan, mengunyah, dll)  tidak ada  ada ringan

Kategori Status Gizi : Kategori

A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat

Catatan :
Kategori status gisi berdasarkan kondisi terberat yang ada
Skrining Nyeri
Apakah pasien merasakan nyeri ?  Tidak  Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini : Skor Nyeri dengan
VAS / Wong Baker
Lokasi : / CPOT*
Onset :  Akut  Kronik
Waktu :  Intermiten  Terus menerus

Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri :

Tipe :  Tekanan  Terbakar  Tajam tusukan  Tajam diiris  Mencengkeram  Melilit

 Lainnya

Asesmen ulang nyeri Penatalaksanaan nyeri :

 Nyeri Ringan setiap 8 jam  Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP.
 Nyeri Sedang setiap 4 jam  Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi
 Nyeri Berat setiap 1 jam dalam kurun waktu 3x24

Skrining Fungsional – Indeks Barthel

Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor
1. Personal Hygiene 6. Memakai Pakaian
2. Mandi 7. Kontrol BAB
3. Makan 8. Kontrol BAK
4. Toileting 9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda
5. Menaiki Tangga 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur

Kategori (beri tanda  pada  yang sesuai) :

 Ketergantungan Total (0-24)  Ketergantungan Sedang (50-74) Skor Total
 Ketergantungan Berat (25-49)  Ketergantungan Ringan (75-90)  Ketergantungan Minimal (91-99)
 Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsulttasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis
Skor Ketergantungan s.d Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan

Pasien dalam kondisi :  Depresi  Khawatir  Sulit/Suka Melawan Perintah  Berpotensi menyakiti diri/orang lain  Baik
Hubungan dengan anggota keluarga Baik / Tidak*
Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin sama, dll) :
Psikologis dan Sosial

Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut mitos budaya setempat,
pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) :
Ekonomi

Kebutuhan Cairan
Minum : cc/hari; Perasaan haus berlebihan : Ya / Tidak*
Mukosa Mulut : Kering / Normal* Turgor Kulit : Kembali cepat / kembali lambat*
:
Edema : Ya/Tidak*
Asesmen Kebutuhan Pasien

Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK : x / hari; Jumlah cc
Frekuensi BAB : x / hari; Warna : ; Bau : ; Konsistensi: lunak/keras/cair*; Tgl Terakhir BAB:

Kebutuhan Persepsi / Sensori

Penglihatan : Baik / Tidak* Pendengaran Baik / Tidak* : Penciuman : Baik /
Tidak* Pengecapan : Baik / Tidak* : Perabaan : Baik / Tidak*

Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : Lancar / Tidak*, Jika tidak apa penyebabnya : ; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren*
Disorentasi : Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorentasi : Menarik diri : Ya / Tidak* : Apatis : Ya / Tidak*
Kesadaran
Pemeriksaan Fisik Umum

 Composmentis  Apatis  Somnolen  Soporocoma  Lainnya

Kondisi Umum
 Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya

Tanda Vital
Tekanan Darah: mmHg; Nadi x / menit; Pernapasan x / menit Suhu o
C

Kondisi Fisik dan Mental

a. Dekubitus  Tidak  Ada di derajat  I  II  III 
IV
A

b. Risiko Dekubitus – Skor Norton

Penilaian Skor Skor Pasien

Kondisi Fisik Umum
 Baik
 Lumayan
 Buruk
 Sangat buruk
 Kesadaran
 Kompos mentis
 Apatis
 Konfusi / sopor
 Stupor / koma
Aktifitas
 Bergerak bebas
 Sedikit terbatas
 Sangat terbatas
Pasien Lanjut Usia (> 60
sesmen Khusus untuk

 Tak bisa bergerak

Inkontinensia
 Tidak ada
 Kadang-kadang
 Sering inkontinensia urin
 Inkontinensia alvi dan urin
SKOR TOTAL

Kategori Norton
 < 12 (Risiko Besar)  12 – 15 (Risiko Kecil)

c. Kontraktur / Nyeri Gerak  Tidak  Ya, di