STATUS UJIAN STASE BEDAH

DOSEN PENGUJI

dr. Pudji Sri Rasmiati, MPH, Sp.B, FINACS

Disusun oleh :

Soleman Wado

42170136

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah

Rumah Sakit Bethesda
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana
Yogyakarta
2018
 STATUS PASIEN BEDAH

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NP
Nomor RM : 00416xxx
Tanggal Lahir : 29/05/1964
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Klitren, Gondokusuman, Yogyakarta
Masuk RS Bethesda : 15 November 2018

II. ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
OS mengeluh kemarin adanya benjolan pada skrotum kanan yang tidak
dapat masuk dengan sendiri nya, pasien merasakan nyeri pada benjolan yang ada
di skrotum kanan. Pasien sempat muntah-muntah dan mencret. Pasien masih bisa
buang angin. Sekarang benjolan sudah tidak teraba dan tidak nyeri.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami keluhan serupa pada 6 bulan yang lalu, namun dapat
dikembalikan.
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Riwayat Keganasan (-)
Riwayat Operasi (-)
Riwayat Asma (-)

2
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Kolestrol (-)

E. Riwayat Pengobatan
Tidak ada pengobatan rutin

F. Alergi
Alergi makanan dan alergi obat(-)

G. Lifestyle
Rokok (+) sejak umur 20 tahun. 1 hari 1 bungkus
Konsumsi alkohol (-)
Narkotika dan zat adiktif lain (-)
Pola makan pasien rutin 3x sehari

III. SKRINING

1. Asesmen Nyeri (Paint Detect)

1. Skala Nyeri

3
2. Lokasi Nyeri

3. Onset
a. Mulai terjadi nyeri 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
b. Berapa lama terjadinya nyeri 10-15 menit
c. Kekerapan terjadinya nyeri:
 Sering, setiap beraktivitas dan beristirahat
 Kaadang-kadang, setiap
 Jarang, setiap
4. Skala Nyeri 4 minggu terakhir

5. Skala rata-rata 4 minggu terakhir

6. Penyebab atau provokasi rasa nyeri

a. beraktivitas
b. istirahat
7. Deskripsi rasa nyeri

4
  Nyeri terus menerus tanpa peningkatan atau penurunan rasa sakit
 Nyeri hilang timbul, kadang-kadang bebas nyeri
 Nyeri terus-menerus, dengan serangan hebat mendadak
 Nyeri ringan dengan muncul serangan nyeri
8. Apakah nyeri menjalar? Tidak Ya
9. Jawab pertanyaan berikut dengan memberi tanda centang/ isi sesuai keluhan pasien
Tidak
Jarang Kadang Sangat
Perna Jarang Sering
Pertanyaan/pernyataan Sekali Kadang sering
h (2) (4)
(1) (3) (5)
(0)

Adakah rasa terbakar di daerah nyeri

Adakah rasa geli atau seperti tertusuk

(kesemutan dikloksi nyeri

Apakah tekanan ringan (baju, selimut)

bisamenimbulkan rasa nyeri

Adakah serangan nyeri mendadak

seperti tersengat listrik

Apakah sensasi dingin atau hangat

menimbulkan nyeri

Apakah tekanan jari ringan

menimbulkan nyeri

Total Skor

10. Penyakit Penyerta? Tidak Ya....

11. Riwayat pengobatan nyeri: jenis obat tidak ada, Lamanya: -
12. Pengaruh pengobatan terhadap rasa nyeri
13. Nyeri memburuk pada saat: Pagi Siang Malam

5
 14. Apakah nyeri mengganggu tidur? Tidak Kadang-kadang mengganggu
sangat menggamggu
15. Riwayat trauma sebelumnya? Tidak Ya...
16. Skala atau tingkat kenyamanan nyeri yang diharapkan

17. Skor penilaian diisi oleh petugas-dokter dan atau perawat

No Kriteria Skor

1 Skor deskripsi rasa nyeri (no 7)

2 Skor penjalaran nyeri (no 8)

3 Skor jawaban nyeri (no 9)

Total Skor

Kesimpulan:
1. Skala nyeri: 5
2. Derajat nyeri:
Ringan (skala 1-3) Sedang (skala 4-6)` Berat(skala 7-10)
3. Tipe nyeri:
Nosiseptik Inflamatorik Campuran keduanya
4. Sifat nyeri:
Akut (kurang dari 6 bulan) Kronis (lebih dari 6 bulan)

2. Asesmen Risiko Dekubitus (dengan skala Norton):

No Parameter Kondisi Skor

6
 1 Kondisi Fisik Baik. Pasien tidak mengalami cacat 4
atau kelemahan fisik
2 Kondisi Mental Compos mentis 4
3 Rentang aktivitas Ambulasi / pasien bisa bergerak bebas 4
4 Mobilitas Bisa bergerak bebas 4
5 Inkontinensia BAB dan BAK normal 4
Total Skor 20
Total Skor Risiko Dekubitus : 16 – 20 = rendah
3. Status Fungsional :
1. Nutrisi dan Hidrasi: tidak ada keluhan, nafsu makan menurun (-), mual (+),
muntah (-), akral dingin (-), oedema (-), mukosa mulut/kulit kering (-), diet (-)
Skrining nutrisi dengan Nutritional Risk Screening (NRS)
Indeks Massa Tubuh (IMT) < 20,5 IMT = BB (kg)/TB
1 Tidak
(m)2
Kehilangan BB yang tidak direncanakan dalam 3 bulan
2 Tidak
terakhir
3 Penurunan asupan makan dalam 1 minggu terakhir Tidak
4 Apakah pasien mengalami sakit berat Tidak

2. Eliminasi dan Pelepasan

- BAK : frekuensi 5-7 x/hari, volume 200cc, warna kuning, tidak ada
keluhan
- BAB : frekuensi 1 x/hari, konsistensi lembek, warna coklat, tidak ada
keluhan.
3. Aktivitas dan Istirahat
- Tidur/Istirahat : Tidak ada keluhan
- Aktivitas/Latihan dan Perawatan Diri : Mandiri
- Alat bantu : Tidak

4. Seksual dan Reproduksi

Pria : Tidak ada kelainan.

7
4. Proteksi/Keselamatan
1. Risiko Jatuh (Dengan Skala Morse)
No Variabel Nilai Skor
Tidak 0
1 Riwayat jatuh 0
Ya 25
Diagnosa Tidak 0
2 0
sekunder Ya 15
Tidak bergerak/bedrest/dgn bantuan 0
Penggunaan alat perawat
3 0
bantu Krug/tongkat/walker 15
Furniture 30
Intra vena atau Tidak 0
4 20
terpasang infus Ya 20
Normal/bedrest/dengan kursi roda 0
5 Cara Berjalan Terdapat kelemahan 10 0
Terdapat gangguan 20
Orientasi baik (mengerti 0
kemampuan sendiri)
6 Status Mental 0
Merasa diri mampu lebih dari 15
kenyataan/lupa keterbatasan gerak
Total Skor 20
Total Skor : 20: tidak beresiko
2. Restrain : pernah menggunakan restrain sebelumnya(-), kondisi saat ini
berisiko (-)

5. Kebutuhan Komunikasi, Kognisi, dan Edukasi:

Bicara : normal, gangguan bicara (-)
Hambatan belajar : tidak

8
 Kesediaan untuk menerima informasi dan edukasi : ya
IV PEMERIKSAAN FISIK (23/02/18 di Ruang VI)

 Keadaan Umum / Status Generalis

- Keadaan Umum : Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4 V5 M6
- Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Suhu : 36oC
Nadi : 88x/ menit
Napas : 20x/ menit
Skala Nyeri : VAS = 5
- BB : 65kg
TB :170cm
IMT= 22,5 (normal)
- Status Psikologis : Kooperatif
- Resiko Jatuh : Tidak beresiko
- Fungsional : Mandiri
Head to Toe
 Kepala
Ukuran : Normocepali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : bentuk normal, simetris
Hidung : bentuk normal
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
 Leher
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, benjolan (-)
Palpasi : Pembesaran limfonodi (-), Nyeri tekan limfonodi (-),
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Thoraks

9
 Paru-paru
- Inspeksi : Ketinggalan gerak napas (-), Massa kulit (-), Jejas (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus baik (kanan dan kiri sama),
Pengembangan dada simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra
SIC V
- Perkusi : Batas jantung di linea parasternalis dextra – linea
midclavicularis sinistra.
- Auskultasi : Suara S1/S2 murni-reguler, murmur (-), gallop (-)
S3/S4 (-)
 Ekstremitas
Akral hangat
Capillary Refill Time < 2 detik
Nadi teraba normal
Jejas (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
 Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), tidak ada tanda inflamasi
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal pada keempat kuadran
Abdomen, metalic sound (-), bising usus (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok sudut kosto-vertebra dextra (-)
Palpasi : Dinding abdomen supel,

Genitalia Eksterna
scrotum dextra: benjolan sudah tidak ada / mengecil, nyeri tekan (-)

10
 Regio Inguinal
Pemeriksaan Finger Test : teraba tonjolon diujung jari ke 2
Pemeriksaan Ziemen Test : teraba tonjolan di jari ke 2 (anulus internus)

IV. DIAGNOSIS
 Hernia Inguinalis Lateralis Reponible Dextra
 Diagnosis banding : Varikokel Dextra, Tumor Testis Dextra, Hidrokel Dextra.

V. RINGKASAN STATUS PASIEN

S : Nyeri pada bagian skrotum kanan.
O : KU sedang, Compos Mentis, tekanan darah normal, status generalis dbn, status
lokalis: tidak didapatkan distensi maupun massa pada abdomen, dan tanda tanda
inflamasi, auskultasi peristaltik usus normal, perkusi timpani, pada pemeriksaan skrotum
tidak teraba masa/benjolan.
A : Hernia inguinalis lateralis
P : Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inj Ondansetron 1 amp bila perlu
Domperidon tab 10 mg 3x1
Konsultasi dengan Sp.B
Perkiraan lama dirawat : 3-5 hari
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah tanggal 22 Februari 2018
Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 12,8 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 6,67 ribu/mmk 4,5 - 11,5
Hitung Jenis
Eosinofil 7 % 2–4

11
Basofil 0,9 % 0–1
Segment Neutrofil 45,7 % 50 – 70
Limfosit 36,1 % 18 – 42
Monosit 6,1 % 2–8
Hematokrit 38,5 % 35,0 – 49,0
Eritrosit 4,47 juta/mmk 4,20 – 5,40
Trombosit 253 ribu/mmk 150 – 450
Masa Perdarahan 3,00 Mnt/detik 1-6
Masa Penkendalan 8,30 Mnt/detik 5-12

Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
Glukosa Darah Sewaktu 99 mg/dL 70 – 140
Ureum 21,2 mg/dL 20,0 – 43,0
Creatinine 0,7 mg/dL 0,55 – 1,02

B. Pemeriksaan EKG
Dalam batas normal

12
VII EDUKASI
Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang kondisi penyakit pasien serta rencana
tata laksana yang akan dilakukan
VIII PROGNOSIS
• Quo ad vitam (hidup) : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam (fungsi) : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam (sembuh) : dubia ad bonam

13