ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA

PNEUMOTHORAX DI RUANG ALAMANDA 1 RSUD
SLEMAN

Disusun oleh:
NANANG KURNIAWAN, S.Kep.
NPM. 223203110

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2023

1
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Nanang Kurniawan, S. Kep

Tempat Praktek : Ruang Alamanda 1 RSUD Sleman
Tanggal Praktek : 20 Februari – 15 April 2023

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa, 21 Februari 2021 Oleh : Nanang
Jam : 14:30 WIB Sumber data : pasien, keluarga, catatan
. medis
IDENTITAS
1. Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 49 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : 05/02/2023
Diagnosa Medis : Pneumothorax
No. CM : 4252xx
Alamat : Murangan VII, RT 005/RW 023, Triharjo, Sleman

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Sanggrahan Pathuk, RT 27/Rw 25, Ngampilan, Yogyakarta
Hub. dgn Pasien : Anak
Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( √ ) sakit sedang ( ) sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Alergi : (√ ) tidak ( ) ya, sebutkan : Tidak ada

2
 Tanda-Tanda Vital : Suhu 39,4C Nadi : 104x/menit
Respirasi 22x/menit TD : 136 / 82 mmHg
Spo2 : 96%
Pengukuran Antropometri :
Berat Badan : 68 kg Tinggi Badan : 172 cm

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada, sesak nafas, dan batuk
 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat? 3 bulan yang lalu nafas
terasa berat
 Tanyakan alasan yang membuat klien tidak segera pergi ke pelayanan
kesehatan? Biasanya sembuh dengan sendirinya ketika dahak sudah keluar
dipagi hari
 Faktor pencetus
Merokok dan debu keramik
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( √ ) Bertahap
( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat
Semakin nyeri dan sesak apabila tidur posisi terlentang dan bergerak.
 Pengobatan yang telah diperoleh
Tidak berobat karena menganggap batuk biasa
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak : tidak ada riwayatpenyakit serius
b) Kecelakaan : tidak pernah
c) Pernah dirawat : belum pernah dirawat sebelumnya.
d) Operasi : belum pernah operasi sebelumnya
 Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain: ya, merokok dan minum kopi
 Obat obatan : Mengkonsumsi obat-obatan warung ketika badan tidak sehat (Saat
masuk angin, pusing dll)

3
 c. Riwayat keluarga
 Adakah penyakit keturunan
Tidak ada riwayat penyakit turunan
 Riwayat anggota keluarga dengan penyakit yang sama
Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada anggota
keluarga
 Gangguan kejiwaan yang dialami anggota keluarga
Tidak ada Gangguan kejiwaan
 Adakah penyakit menular yang pernah diderita keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular
d. Diagnosa medis yang ditegakkan saat masuk RS
UAP DD NSTEMI (Unstable Angina Pectoris differential diagnosis Non-ST-
segment Elevation Myocardial Infarction), HT, Pneumothorax

2. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 2-3 x sehari
 Berat badan/tinggi badan : 68 kg/172 cm
 BB dalam 1 bln terakhir : ( √ ) menetap
 ( ) meningkat : . . .kg, alasan :
 ( ) menurun : . . .kg, Alasan :
 Jenis makanan : biasa, lunak padat
 Makanan yang disukai ; Semua suka, Nasi Goreng
 Makanan pantangan : tidak ada makanan pantangan
 Alergi makanan : tidak ada alergi makanan
 Nafsu makan : ( √ ) baik
( ) Kurang, alasan : Tidak ada
Masalah pencernaan : ( ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : Tidak ada
Diit RS : Makanan Lunak Biasa
(√ ) habis
( ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan : .
4
 Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantung / dg bantuan
 Adakah terjadi perubahan BB selama 1 bulan terakhir ini?
BB dan TB sebelum sakit : 68cm/172cm
BB dan TB setelah sakit : 68cm/172cm
IMT pasien…………………………………………………………..……………

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1x/hari Penggunaan pencahar : Tidak ada
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : Kuning khas Darah : tidak ada Konsistensi : lunak
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.
b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 3-4 x / Hari
Warna : kuing Pekat Darah : Tidak ada
Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya / Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

4. Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan : Buruh harian lepas
Olah raga rutin : Jarang .Frekuensi : Dalam 1 minnggu jarang melakukan olahraga
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, tidak terpasang
( ) gips, tidak terpasang
5
 Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan

5. Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur 7-8 jam malam Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : Tidak ada kesulitan tidur
( ) mudah sering terbangun
( √ ) merasa tidak segar saat bangun

6. Pola kognitif dan perseptual

a. Apakah pasien mengalami masalah dalam merespon stimulus?
Jelaskan Tidak ada masalah dalam merespon stimulus yang diberikan.
b. Apakah pasien memiliki penurunan kesadaran ?
Pasien sadar penuh. Tidak ada penurunan kesadaran
c. Apakah pasien memiliki masalah dalam mengambil keputusan mengenai pilihan terapi?
Pasien tidak memiliki masalah dalam mengambil keputusan mengenai pilihan terapi
d. Apakah pasien mengalami masalah disorientasi orang, tempat dan waktu selama lebih
dari 3 bulan? Pasien tidak memiliki masalah pada disorientasi orang, tempat dan
waktu
e. Apakah pasien mengalami kesulitan dalam merespon instruksi?
Pasien mampu merespon ketika diberikan instruksi
f. Apakah pasien mengalami masalah memori atau dalam mengingat sesuatu?
Pasien tidak memiliki masalah dalam memori atau mengingat sesuatu
g. Apakah pasien mampu mengingat kejadian yang terjadi 4 jam lalu?
Pasien mampu mengingat kejadian pada jam-jam sebelumnya

7. Pola persepsi konsep diri

a. Berikan deskripsi diri anda, bagaimana anda menggambarkan diri anda
Pasien adalah sosok pekerja keras, untuk memcukupi kebutuhan
keluarga
b. Bagaimanakan efek penyakit yang saat ini anda alami terhadap gambaran diri anda
Mengganggu aktivitas dan tidak bisa bekerja untuk sementara waktu

6
8. Pola pertahanan diri atau koping
a. Apakah anda mengalami tekanan psikis yang cukup banyak akhir-akhir ini? Adakah
yang dapat meringankan tekanan anda? Dan apakah anda menggunakan obat-obatan,
alkohol, rokok untuk mengurangi tekanan tersebut?
Biasa saja, tidak mengalami tekanan psikis, selalu menjalani hidup dengan apa adanya.
Tidak merokok selama proses perawatan
b. Apakah anda memiliki seseorang yang dapat anda ajak bercerita mengenai masalah
anda?
Ada, Istri dan anak
c. Adakah kondisi yang menimpa anda akhir-akhir ini, yg merubah hidup anda?
Kondisi Sakit memakan waktu lama.
d. Bagaimanakah teknik pemecahan masalah yang biasa anda lakukan? Apakah teknik
tersebut efektif dalam menyelesaikan masalah
Menginformasikan kepada keluarga dan juga rekan kerja terkait kondisi fisik saat ini

9. Pola peran hubungan

a. Apakah anda tinggal sendiri atau bersama keluaga?
Tinggal bersama keluarga. Istri dan anak
b. Gambarkan struktur keluarga pasien
Klien memiliki satu Istri dan 2 orang anak perrmpuan, 1 anak pertama tinggal bersama
suaminya dan anak kedua tinggal bersama klien. Bapak ibu dari klien sudah meninggal
sedangkan mertua masih ada satu/ibu.
c. Apakah anda baru saja pindah rumah dalam 6 bulan terakhir?
Menetap, tidak berpindah
d. Apakah ada anggota keluarga yang rutin mengunjungi pasien atau menemani pasien di
rumah sakit?
Ada,anak, istri, keluarga, dan saudara
e. Apakah terjadi perubahan pada keluarga yang diakibatkan dari proses hospitalisasi?
Ya ada, perubahan padajam kerja
f. Apakah proses hospitalisasi mempengaruhi peran anggota keluarga yang lain?
Ya mempengaruhi, meluangkan dan menjalankan tugas menemani pasien pada malam
hari
g. Apakah terdapat problem yang dialami keluarga dalam mengasuh anak?
Tidak ada permasalahan dalam mengasuh anak
h. Apakah keluarga mengalami kesulitan dalam membina hubungan dengan anak atau
memenuhi kebutuhuan anak?
Tidak ada kesulitan dalam membina hubungan dengan anak
7
 i. Apakah terdapat kesulitan finansial yang dialami oleh keluarga?
Kondisi saat ini terbilang cukup

10. Pola reproduksi dan seksual

a. Apakah terdapat perubahan dalam hubungan sexual dengan pasangan yang anda alami?
Tidak melakukan hubungan seksual selama proses pengobatan.
b. Apakah kondisi sakit saat ini merubah pola hubungan seksual anda dengan pasangan?
pola hubungan seksual anda dengan pasangan Libur.
c. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi? Adakah masalah?
Tidak ada masal.
d. Apakah terdapat efek yang muncul dari pengobatan atau treatment yang anda jalani
terhadap pola hubungan seksual?
Tidak ada efek negatif yang muncul dari pengobatan atau treatmen
e. Apakah klien mengalami perubahan perilaku seksual akhir-akhir ini?
Pola perilaku seksual di rumah sakit, jarang/menyesuaikan

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Apa nilai, keyakinan dan agama yang dianut pasien?
Pasien beragama islam. Meyakini bahwa Allah itu Tuhan pengatur semuanya. Pasien
meyakini terkait kewajiban-kewajibandalam islam.
b. Apakah pasien merasakan kemarahan terhadap Tuhan akibat dari penyakit yang dia
alami
Tidak ada rasa marah pada Tuhan.
c. Apakah pasien merasa puas terhadap hidupnya? Atau merasa gagal terhadap hidupnya?
Puas dan ikhlas menjalani hidup
d. Apakah pasien memiliki harapan sembuh dan tujuan hidup yang
kuat? Ya memiliki, pasien semangat untuk sembuh.

8
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos mentis dengan GCS = E….M…V…. =
2. Tanda vital
a. Pernafasan : 26x/menit
b. Nadi : 104x/menit
c. Suhu : 39,40 C
d. Tekanan darah: 136 / 82 mmHg
e. Spo2 : 96%
3. Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala normal, Tidak ada benjolan / massa dikepala
1) Rambut : Bersih, pendek rapi berwarna hitam
2) Mata : Konjungtiva anemis, sclera ikterik, ukuran simetris kanan dan kiri, reflek
pupil positif
3) Hidung : hidung simetris, lobang hidung dua, tidak ada nyeri tekan
4) Mulut : Tidak ada stomatitis, mulut bersih,
5) Telinga : bersih kanan dan kiri, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik.
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada massa di sekitar leher, Tidak
ada kesulitan menelan.
c. Thorax :
1) Paru-paru :
- Inspeksi : terlihat terpasang selang WSD di dada kanan, terlihat
pengembangan dada sempurna, tidak ada otot bantu nafas tambahan
- Palpasi : nyeri tekan pada area dada sebelah kanan
- Perkusi : hyperesonance
- Auskultasi : terdapat bunyi wheezing saat ekspirasi
2) Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Abdomen :
- Inspeksi : Bentuk simetris, warna dasar kulit coklat rata
- Auskultasi : Bising usus 6x per menit
- Perkusi : kuadran I – V berbunyi tympani
- Palpasi : tidak ada massa yang menonjol, tidak ada nyeri tekan pada abdomen
e. Punggung : tidak dilakukan pemeriksaan area punggung
f. Genitalia : Terpasang cateter
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : lengkap, tidak ada kecacatan
2) Ekstremitas bawah : lengkap, tidak ada kecacatan

9
 h. Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan Tangan kiri
Derajat 5 (100%) Derajat 5 (100%)

Kaki kanan Kaki kiri

Derajat 5 (100%) Derajat 5 (100%)

i. Kulit : bersih, berwarna coklat merata

DAFTAR TERAPI OBAT

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE
1 Aspilet 1 x 80 mg Oral

2 Atrovastatin 1 x 40 mg Oral

3 Concor 1 x 2,5 mg Oral

4 Lansoprazole 1 x 30 mg Oral

5 Valsartan 1 x 160 mg Oral

6 ISDN 5 mg k/p Oral

7 Paracetamol 1 x 500 mg Oral

8 Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

9 Ketorolac 3 x 1 ampul IV

10 Ranitidin 3 x 1 ampul IV

11 Pamol Infus 3x1 IV

12 Metronidasol 500mg/8jam IV

13 Meropenem 1gr/12jam IV

14 Forbiven : Flixotid 2x1 Nebulizer

10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
07/02/2022 PPT 37.2 detik 22-35 Optc
Lab. Darah PPT Controlsionsion pb 27.0 detik
HEMOSTASIS
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.5 gr/gl 14-18
Hematokrit 32 % 42-52
Leukosit 15.0 ribu/uL 4.5-11.0
Eritrosit 3.78 juta/uL 4.7-6.1
16/02/2022 Trombosit 224 ribu/uL 150-440
Lab. Darah MPV 11.3 fL 7,2-11.1
HEMATOLOGI PDW 14.0 fL 9-13
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0.1 % 0-1
Monosit 8.3 % 4-8
Eosinofil 0.6 % 1-8
Limfosit 5.1 % 22-40
Neutrofil 85.9 % 40-70
20/02/2022 Fungsi Hati
Lab. Darah Albumin 2.9 g/dl 3.5-5.2

20/02/2023  Tension
Thorax Pneumothora
dextra
 Besar Cor normal
 Terpasang WSD
di hemittorax
dextra

20/02/2023 Xpert MTB-RIF Assay G4 MTB Not Detected

Test Report
Specimen Dahak

11
ANALISA DATA

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Paien mengatakan sesak Bersihan jalan nafas tidak Sekresi yang tertahan
nafas sudah berkurang, batuk efektif (D.0001)
berdahak
DO :
 Sputum berlebih pada
malam menjelang pagi hari
 Terdengar bunyi nafas ronki
kering
 RR : 26x/menit
 Spo2 : 96%
 Terpasang WSD pada dada
sebelah kanan

2 DO : Hipertermia (D.0130) Proses Penyakit

 Suhu : 39,4’C Pneumothorax
 Nadi : 104x/menit (Infeksi)
 Kulit pasien terasa hangat
 Hasil Lab “
 Leukosit 15.0 ribu/uL
 Eritrosit 3.78 juta/uL

3 DS: Risiko Infeksi (D.0143) Efek Prosdur Invasif

Pasien mengatakan Sedikit nyeri
pada area yang terpasang WSD

DO :
Pasien Terpasang WSD pada dada
sebelah kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) b.d Sekresi yang tertahan
2 Hipertermia (D.0130) b.d Proses Penyakit Pneumothorax (Infeksi)
3 Risiko Infeksi (D.0143) dengan factor resiko Efek Prosdur Invasif

12
 RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1 Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
tidak efektif (D.0001) keperawatan selama 3 x 24 Observasi
b.d Sekresi yang jam, masalah keperawatan  Monitor pola nafas
tertahan Bersihan jalan nafas tidak  Monitor bunyi nafas tambahan
efektif teratasi dengan  Monitor sputum
Luaran: Terapeutik
Bersihan Jalan Nafas  Pertahankan kepatenan jalan nafas
Meningkat. Dengan Kriteria  Berikan posisi semi-fowler/fowler
hasil:  Berikan minum hangat
 Produksi sputum  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
menurun
 Lakukan penghisapan lender kurang dari
 Dispnea Menurun 15 detik
 Frekuensi nafas  Berikan oksigen, jika perlu
membaik Edukasi
 Pola nafas membaik  Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran

2 Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray Thoraks
Terapeutik
 Atur intervasl pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 Informasikan hasil pemantauan

3 Pemberian obat Inhalasi (I.01015)

Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
dan kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor efek terapeutik obat

13

2 Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan tindakan
b.d Proses Penyakit keperawatan selama 3 x 24
Pneumothorax jam, masalah keperawatan
(Infeksi) Hipertermia teratasi dengan
Luaran: Termoregulasi
Membaik.
Dengan Kriteria hasil:
 Suhu tubuh membaik
 Takikardi Menurun
3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.06202)
(D.0143) dengan keperawatan selama 3 x 24
factor resiko Efek jam, masalah keperawatan
Prosdur Invasif Risiko Infeksi teratasi dengan  Monitor tanda-tanda infeksi
Luaran:
Tingkat Infeksi Menurun
Dengan Kriteria hasil:
 Kadar sel darah putih
membaik
 Nyeri menurun
 Monitor efek samping, toksisitas dan
interaksi obat
Terapeutik
 Lakukan prinsip enam benar obat
Edukasi
 Anjurkan bernafas lambat dan dalam
selama penggunaan nebulizer
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan dan efek
samping obat
 Jelaskan factor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermia
 Monitor suhu
Terapeutik
 Longgarkan / lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
 Lakukan pendinginan eksternal (kompres
dingin)
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit, jika perlu
Observasi
 Monitor karakteristikluka
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plaster secara
perlahan
 Bersihkan dengan cairan Nacl
 Berikan salep yang sesuai, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
14
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA HARI/
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN TANGGAL
Bersihan jalan Senin, 20 Pukul 10.30 S : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak
nafas tidak efektif Februari  Memonitor pola nafas dipagi hari
(D.0001) b.d 2023  Memonitor bunyi nafas tambahan O:
Sekresi yang  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas  RR : 26x/menit
tertahan  Mengauskultasi bunyi nafas  Spo2 : 96%
 Memonitor saturasi oksigen  Terdapat bunyi ronchi, terlihat pasien
 Mendokumentasikan hasil pemantauan mengmbil nafas dalam saat bernafas
A : Masalah belum teratasi
Pukul 10.30 P : Lanjutkan Intervensi
 Berikan posisi semi-fowler  Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
 Memberikan oksigen  Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Pemberian obat Inhalasi (I.01015)
Pukul 11.00
 Memverifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Memeriksa tanggal kedaluwarsa obat
 Memonitor efek terapeutik obat
 Melalakukan prinsip enam benar obat

Selasa, 21 Pukul 14.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang,

Februari  Memonitor nilai AGD batuk berdahak dipagi hari
2023  Memonitor hasil X-ray Thoraks O:
 Menokumentasikan hasil pemantauan dan prosedur tindakan  RR : 24x/menit Dispnea Menurun, Frekuensi
 Menginformasikan hasil pemantauan nafas membaik
 Spo2 : 98%
Pukul 16.30  Terdapat bunyi ronchi
 Memonitor pola nafas A : Masalah teratasi sebagian
 Memonitor bunyi nafas tambahan P : Lanjutkan Intervensi

1
  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas  Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
 Memonitor saturasi oksigen  Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Pemberian obat Inhalasi (I.01015)
Pukul 17.00
 Memverifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Memeriksa tanggal kedaluwarsa obat
 Melakukan prinsip enam benar obat
 Mengsnjurkan bernafas lambat dan dalam selama
penggunaan nebulizer
 Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping obat

Kamis, 23 Pukul 06.00 S : Pasien mengatak sudah tidak sesak nafas, dahak
Februari  Monitor pola nafas berkurang
2023  Monitor bunyi nafas tambahan O:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas  RR : 20x/menit Dispnea Menurun, Frekuensi
 Monitor saturasi oksigen nafas membaik, Pola nafas membaik
 Spo2 : 97%
Pukul 07.00 A : Masalah teratasi sebagian
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi P : Lanjutkan Intervensi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat  Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
 Lakukan prinsip enam benar obat  Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang  Pemberian obat Inhalasi (I.01015)
diharapkan dan efek samping obat

1
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA HARI/
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN TANGGAL
Hipertermia Senin, 20 Pukul 08.30 S : Keluarga mengatakan badan pasien panas
(D.0130) b.d Proses Februari  Monitor suhu O : Suhu : 39,40 C Nadi : 104x/menit
Penyakit 2023  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, jika A : Masalah belum teratasi
Pneumothorax perlu P : Lanjutkan Intervensi
(Infeksi) Manajemen Hipertermia (I.15506)
Pukul 09.00
 Melonggarkan / lepaskan pakaian
 Memberikan cairan oral
 Mengajarkan tirah baring

Pukul 12.30
 Mengidentifikasi penyebab hipertermia
Selasa, 21 Pukul 16.30 S : Pasien mengatakan badan masih terasa pasien panas
Februari  Memonitor suhu O : Suhu : 38,20 C Nadi : 88x/menit
2023  Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan A : Masalah teratasi sebagian
elektrolit P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Pukul 17.00
 Melakukan kolaborasi pemberian obat analgetik
antipiretik; Parasetamol 500mg
Kamis, 23 Pukul 08.30 S : Keluarga mengatakan badan pasien panas
Februari  Memonitor suhu O : Suhu : 38,60 C Nadi : 98x/menit
2023  Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan A : Masalah teratasi sebagian
elektrolit P : Lanjutkan Intervensi
Pukul 09.00 Manajemen Hipertermia (I.15506)
 Melakukan kolaborasi pemberian obat analgetik  koreksi pemberian obat analgetik antipiretik
antipiretik; Parasetamol 500mg

1
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA HARI/
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN TANGGAL
Risiko Infeksi Senin, 20 Pukul 08.30 S : Pasien mengatakan sedikit nyeri pada area yang
(D.0143) dengan Februari  Memonitor karakteristik luka terpasang WSD (Water Sealded drainage).
factor resiko Efek 2023  Memonitor tanda-tanda infeksi
Prosdur Invasif  Melepaskan balutan dan plaster secara perlahan O : area yang terpasang WSD tampak kering, tidak ada
 Memersihkan dengan cairan Nacl kemerahan, tidak ada cairan/eksudat diarea lnsisi
 Memerikan salep yang sesuai, jika perlu
 Memasang balutan sesuai jenis luka A : Masalah belum teratasi
 Mempertahankan teknik steril saat melakukan
P : lanjutkan intervensi: Perawatan Luka (I.06202) :
perawatan luka
 Lanjutkan perawatan luka secara berkala
Pukul 09.00  Lanjutkan pemberian antibiotik
 Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik;  Edukasi tanda – tanda infeksi
Ceftriaxone 1 gr  Edukasi perawatan mandiri dirumah

Selasa, 21 Pukul 17.00 S : Pasien mengatakan nyeri area dada kanan yang
Februari  Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic; terpasang WSD berkurang, hanya saat bergerak
2023 Ceftriaxone 1 gr, Ketorolax 30mg (antiinflamasi berlebih baru terasa nyeri
nonsteroid) O : Balutan area WSD terlihat kering dan bersih
Obat : antibiotic; Ceftriaxone 1 gr, Ketorolax 30mg
(antiinflamasi nonsteroid)

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi: Perawatan Luka (I.06202) :

 Perawatan luka secara berkala
 Edukasi tanda – tanda infeksi
 Edukasi perawatan mandiri dirumah

1
Kamis, Pukul 08.30 S : Pasien mampu menyebutkan tanda-tanda infeksi
23Februari  Memonitor karakteristik luka (Nyeri, kemerahan, Panas, bengkak)
2023  Memonitor tanda-tanda infeksi
 Melepaskan balutan dan plaster secara perlahan O : Luka tampak kering, bersih, tidak ada tanda-tanda
 Memersihkan dengan cairan Nacl infeksi
 Memerikan salep yang sesuai, sufratul Obat : antibiotic; Ceftriaxone 1 gr, Ketorolax 30mg
 Memasang balutan (antiinflamasi nonsteroid)
 Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
A : Masalah teratasi
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 Mengajarkan perawatan luka secara mandiri
P : Edukasi pasien dan libatkan keluarga untuk
meningkatkan derajat kesehatan.
Pukul 09.30
 Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic;
Ceftriaxone 1 gr, Ketorolax 30mg (antiinflamasi
nonsteroid)