STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) ASUHAN KEPERAWATAN

DASAR PROFESI DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI X

PKU KOTA YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Disusun Oleh :
HENING SUCAHYA
193203012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN F

DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI X PKU KOTA
YOGYAKARTA

1
 Di susun pada dan oleh :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik, Mahasiswa,

(.…………………………) (.…………………………) (.………………………….)

FORMAT PENGKAJIAN DATA

PRAKTIK KETERAMPILAN DASAR PROFESI
(KDP)

Nama Mahasiswa : Hening Sucahya

Tempat Praktik : RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tanggal Praktik : 09 Oktober 2019

1
I. PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Rabu, 09 Oktober 2019

Jam : 14.00
Oleh : Hening Sucahya
Sumber : Kien dan keluarga

A. IDENTITAS
I. Pasien
Nama : Tn. F
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Kebangsaan : jawa, indonesi
Tgl. Masuk RS : 09 Oktober 2019
Diagnosa Medis : Leptospira
No. CM : 738033
Alamat : Sonosewu RT 06 Ngestiharjo Kasihan Bantul
II. Penanggung jawab
Nama : Tn. F
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sonosewu RT 06 Ngestiharjo Kasihan Bantul Hub.
Dengan pasien : Kakak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama

Klien mengatakan mual dan terasa lemas.

 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?
 Klien merasakan sakit sejak 4 hari yang lalu sebelumnya berobat di klinik
PMI, pada hari ke 4 keluarga klien mengatakan sakit tak tertahankan
sehingga masuk rumahsakit.

 Tanyakan alasan yang membuat klien tidak segera pergi kepelayanan

kesehatan.

 Klien sudah ke klinik PMI sebelumnya

 Faktor pencetus
Kebersihan lingkungan klien
 Sifat serangan (kronis/ akut)
1
 ( √) Bertahap ( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat
Lingkungan klien yang banyak tikus

 Pengobatan yang telah diperoleh

Penurun demam dan vitamin

b. Riwayat Kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami : klien tidak mempunnya yang lalu.
a. Kanak – Kanak
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat
d. Operasi
 Alergi : klien tidak mempunyai alergi obat/makanan
 Reaksi terhadap alergi : -
 Imunisasi (pasien anak > 12th) : ………………………………………………
 Kebiasaan : Merokok/kopi/alkohol/lain-lain ………………………………….
Frekuensi :............. btg/pak per hari
 Obat-obatan : ………………………………………………………………….

2. Riwayat Kesehatan keluarga

Riwayat Keturunan : klien mengatakan tidak ada riwayat keturunan
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung

GENOGRAM

Keterangan:

: : laki laki

: perempuan

: meninggal

------ : serumah
1
 : pasien

C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Aspek Fisik-Biologis
 Pola Nutrisi
Antropometri

Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Frekuensi Klien makan nasi 3x1 sehari Selama sakit

makan 3x Hari napsu makan
berkurang

Pola makan Pagi, Siang, Pola makan baik baik

Malam
Berat badan 56 kg 56 kg Tidak menurun

BB dalam 1 bln terakhir : 56

(√ ) menetap
( ) Meningkat : ..........Kg. Alasan : .............................................................
( ) Menurun : ..............Kg. Alasan : ...........................................................
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : ………………………………………………………………………
LLA : ...........................................................................................................

Biokimia
Hemoglobin (Hb) : ………………………………………………………...
Albumin : ………………………………………………………………….
Total Protein : ……………………………………………………………..
GDS : ………………………………………………………………………
Transferin: …………………………………………………………………
Kolesterol total : …………………………………………………………...
 HDL : ……………………………………………………………….
 IDL : ……………………………………………………………….
 Trigliserid : ……………………………………………………………….

Clinical Sign : klien tampak kesakitan

Diet :
Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Nafsu makan Nafsu makan baik Tidak nafsu makan

dengan pola makan

1
 3 kali/sehari—

Masalah pencernaan : Ada/Tidak ( ) Mual

( ) Muntah
( ) Kesulitan Menelan
( ) Sariawan

Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : ……………………………………………...

Diet RS : ………………………………………………………………………………...

( ) Habis
( ) ½ porsi, alasan : ……………………………………………………………
( ) ¾ Porsi, alasan : ……………………………………………………………
( ) Lain-lain, alasan : ………………………………………………………….
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri/tergantung/dengan bantuan

Nutrisi Parenteral : ……………………………………………………………………..

Terpasang NGT : Tidak
Diet : ……………………………………………………………………………………

 Kebutuhan Oksigenasi
Spontan : (√) Ya ( ) Tidak
RR : 46x/menit ( ) teratur ( √) tidak teratur
Sesak : ( ) Ya (√) Tidak ( ) retraksi
( ) Sianosis ( ) whezeeng ( ) Ronckhi ( ) Reales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi: ....................... Warna : ………………
Oksigen : ...............l/menit, sat.O2..................%

Metode : ( ) Nasal ( ) RM ( ) NRM ( ) Lain-lain ....................................................

Alat Bantu Nafas : ( ) ETT ( ) Ventilator

 Cairan Elektrolit
TD : 113/55 mmHg
Capillary refile : < 3detik
Turgor kulit : kering
Mukosa bibir : kering
Jumlah minuman / cairan yang dikonsumsi : 1500 cc
Perdarahan : (√ ) Tidak ( ) Ya :.........cc
Pemasangan Infus : (√) Ya ( ) Tidak
Jenis cairan : (RL) ringer lactate
Jumlah tetesan :20 tts/mnt
Drain : ( ) Tidak (√) Ya : ..............................................................................
Jenis : ………………………………………………..
Jumlah : ……………………………………………...
1
 Input : …………………………………………………………………………………..
Output : …………………………………………………………………………………
Balance cairan : …………………………………………………………………………

 Kebutuhan rasa nyaman

Nyeri : ( ) Tidak (√) Ya, P : kepala
Q : senut senut
R : nyeri dibagaian kepala
S : sekala nyeri 7
T : hilang tibul
Penyebab Nyeri : penyebab nyeri penyakit
Lama Nyeri : hilang timbul
Pengobatan yang telah diberikan : klien mengatakan mendapatkan obat demam dan
vitamin .

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel/Fecal
Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Frekuensi 1x sehari 1xsehari -

Warna Kuning kuning -

Darah Tidak ada Tidak ada -

Konsistensi Lembek lembek -

Waktu pagi pagi -

Gangguan eliminasi Bowel : Ada/Tidak

( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Inkontinensia Bowel ( ) Lain…………………..
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/tergantung/dengan bantuan
Bising usus: ……………………………………………………………………….

b. Eliminasi Bladder
Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Frekuensi 5x sehari 5 x sehari Tidak lancar

Warna Kuning jernih Kuning Terpasang DC

kemerahan irigasi

Darah/Nanah Tidak ada -

Berat badan 56 kg 56 kg -

Gangguan eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK

( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
1
 ( ) Tidak ada
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit Ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/Trauma
( ) Tidak ada
Penggunaan Kateter : ya/ tidak
Kebutuhan pemenuhan ADL Bladder : Mandiri/tergantung/dengan bantuan

 Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Olahraga rutin Olah raga tidak Tidak pernah -

rutin

Frekuensi Tidak ada Tidak ada -

Pekerjaan : Wiraswasta
Olahraga rutin :tidak ada
Alat Bantu : ( ) Walker
( ) Krek
( ) Kursi roda
( ) Tongkat
Terapi : ( ) traksi, di ........................................................................................................
( ) gips, di ..........................................................................................................
Kemampuan melakukan ROM : aktif
Kemampuan ambulasi : mandiri
Keluhan saat beraktifitas : tidak ada
Kekuatan otot:

 Kebutuhan keamanan
a. Faktor resiko infeksi: ( V) ada ( ) Tidak. Sebutkan:
b. Faktor pendukung terjadinya Infeksi
Kondisi tubuh:
Jumlah leukosit: 22.5 (4-10 n)
Lain: ………………………………………………………………………………

 Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Lama tidur 8 jam 4-6 jam Susah tidur

karena terganggu
dengan ranya
nyeri dibagian
kepala

Tidur Siang : Ya/Tidak

Kesulitan tidur di RS : Ya/Tidak
Alasan : Susah tidur karena terganggu rasa sakit di bagian kepala
1
 Kesulitan tidur : ( ) menjelang tidur
( ) mudah sering terbangun
( ) Merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri

 Sebelum sakit : Mandi 2 Kali/Sehari, Gosok Gigi 2 Kali/Sehari
 Selama sakit : Mandi hanya disibin/dilap menggunakkan air hangat

2. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
o Pola Persepsi Kesehatan: Klien ingin sembuh dari penyakitnya

o Aspek Mental
 Pola Persepsi diri: klien percaya bahwa sakitnya akan segera sembuh
 Konsep diri: jika sakit berobat
o Aspek Peran dan Berhubungan : Klien merasa bersalah karena tidak bisa
menjalankan tugasnya sebagai suami yaitu bekerja, karena sakit klien harus
berhenti bekerja
o Aspek Spitritual: Klien selalu shalat dan untuk kesembuhannya
o Pola Nilai dan keyakinan : Klien yakin akan kesembuhannya
o Seksualitas dan Reproduksi : Klien belum menikah
o Koping dan Toleransi Stress: Klien menerima sakitnya dan mengatasi
kesedihannya dengan tidur
o Pola Kognitif dan Persepsi
 Penglihatan : Normal, klien tidak memakai kacamata
 Pendengaran : Normal, klien tidak memakai alat bantu pendengaran
 Penciuman : Normal
 Masalah Bahasa :
o Afasia
o Afraksia
o Disfasia

3. Aspek Lingkungan:
Klien mengontrak dan lingkungan sekitar tidak bersih banyak tikus.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: sedikit lemas
2. Kesadaran : Composs Mentis
3. Tanda-tanda Vital:
TD:107/73 mmHg S: 37,8 oC N: 90 x/menit R: 44x/menit
4. Pemeriksaan Sistemik (Cephalo-caudal)
a. Kepala : Bentuk: Mesochepal
Keluhan yang berhubungan :pusing
Kebersihan: Rambut klien tampak bersih dan beruban
b. Mata : Ukuran pupil 2mm isokor/anisokor
Reaksi cahaya: mengecil
Akomodasi:
Bentuk : simetris
Konjungtiva: anemis sklera: tidak iterik
Fungsi Penglihatan :
 Baik/kabur/tidak jelas
1
  Alat bantu : tidak ada
Tanda-tanda radang: tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : -
Operasi : -
c. Telinga : Bentuk : simetris
Keluhan: tidak ada
Fungsi Pendengaran: normal
d. Hidung : Reaksi alergi: tidaka ada
Cara mengatasinya : tidak ada
Frekuensi Influenza: tidak ada
Sinus: tidak mengalami sinus sitis Perdarahan: tidak ada
Fungsi penciuman : normal
Kebersihan : hidung bersih
e. Mulut & tenggorokan :
Kesulitan/gangguan bicara: tidak ada
Kesulitan menelan: tidak ada
Mukosa bibir : lembab
Kebersihan gigi : bersih

f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

g. Dada
Pulmo:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi :. Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Cardio:
Inspeksi : Tidak terlihat peningkatan vena jugularis
Palpasi : Tidak terdapat cardiomegali
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 Lup S2 Dup

h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka jahitan
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 15 kali/menit

i. Genetalia :tampak bersih terpasang DC irigasi 40 tpmX/ menit

j. Ekstrimitas:
Atas : 5,5
Bawah : 5,5
k. Kulit : Warna: Coklat
Integritas: kering
Turgor: elastis
Ada luka : (Ya/Tidak) Letak

1
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 9 oktober 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14.5 14.00 – 18.00 g/dl

Hematokrit 40 40.00 -48.00 %

Lekosit 22.5 4.0 – 10 Mm3

Trombosit 50 150 – 450 Mm3

Eritrosit 4.99 4.59 – 6.00 Mm3

RDW 11.3 11-16

MCV 79,9 82-98 fL

Basofil 2 0-1 %

Eosinofil 0 1-3 %

Neutrofil 89 50-70 %

Limfosit 4 20-40 %

Monosit 4 2-8 %

MCH 29.0 27-34 fL

MPV 6.5 7-11 fL