FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR

Nama Preceptee : Lu’luul Jannah

NIM : 20204663046
Ruangan :-
Tanggal Pengkajian : 15 oktober 2020 Jam 11.00

IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 38 tahun
No. Register :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : petani
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. kedung rojo Kec. plumpang Kab. Tuban
Tanggal MRS :-
Diagnosa Medis : Gastroenteritis

STATUS KESEHATAN
Keluhan utama saat Masuk RS :
Klien mengatakan BAB sudah kurang lebih 5 kali sejak tadi pagi (jam 3
pagi),klien mengatakan mual, muntah + 3x,nafsu makan menurun

Keluhan utama saat pengkajian :

Klien mengatakan nyeri perut, terasa mual dan ingin muntah

Riwayat kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang :
Klien mengatakan awalnya perutnya terasa mules, klien mengatakan BAB
lebih dari 5 kali sejak tadi pagi, klien mengatakan badannya terasa lemas.
Klien mengatakan mual (+), muntah (+) lebih dari 3 kali. Bagian bokong lecet
dan kemerahan

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu :

Klien mengatakan sebelumnya dia sudah pernah terkena penyakit ini.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga :

Klien mengatakan sebelumnya ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama.

4. Genogram
5. Vital Signs:
Kesadaran /GCS : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5⁰C
Nadi : 78x/menit
Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 160 cm

POLA FUNGSI KESEHATAN :

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Data Subyektif:
Pasien tidak mengontrol pola makannnya dan sering tidur larut malam karena
Pasien tidak mengetahui faktor apa saja yang dapat mempengaruhi
penyakitnya. Pasien tidak merokok. Pasien juga jarang kontrol ke rumah sakit
jika merasa tidak enak badan atau pusing pasien memilih untuk minum obat
warung
2. Pola Nutrisi– Metabolik
Data Subyektif:
Sebelum Sakit :
Pola makan pasien tidak terkontrol lebih sering makan satu hingga dua kali
sehari dan minum air putih sehari hanya 2 gelas, pasien juga minum kopi,
sering makan telat dan lebih sering memilih untuk merokok dibandingkan
untuk makan. Pasien tidak suka makan sayur pasien hanya suka satu jenis
sayur yaitu kangkung. Berat badan pasien sebelum pasien 55kg
 Saat Pengkajian :
Pasien hanya makan seperempat porsi dari porsi makannya, 1 hari disiapkan
keluarga makan 3x. Pasien minum air putih setengah gelas setiap kali pasien
makan. Berat badan pasien sekarang menjadi 48 kg
3. Pola Eliminasi Alvi &Uri
Data Subyektif:

Eliminasi Alvi
Sebelum sakit :
Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak
Saat Pengkajian :
Pasien belum BAB selama 4-6x 1hari

Eliminasi Uri
Sebelum sakit :
Pasien BAK 4-6x sehari
Saat pengkajian :
Pasien BAK 2-3x sehari, pasien menggunakan pampers

4. Pola Aktifitas
Data Subyektif:
Sebelum sakit :
Pasien lebih sering menghabiskan waktunya di Sawah dan dapat beraktivitas
secara mandiri, pasien tidak pernah olahraga karena bagi pasien pergi ke
sawah sama saja sudah melakukan olahraga
Saat Pengkajian :
Pasien melakukan tirah baring dikarena merasa lemah tidak dapat melakukan
aktivitas secara mandiri, untuk makan, mandi, berhias harus dibantu oleh
keluarganya.
5. Pola Istirahat Tidur
Data Subyektif:
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sering tidur larut malam dengan intensitas tidur 5-6 jam
sehari, pasien jarang untuk tidur siang
Saat Pengkajian :
 Pasien mengatakan susah tidur dikarenakan merasa tidak nyaman dan merasa
nyeri, intenstitas tidur malam 3-4 jam sehari tetapi sering terbangun, Ketika
siang pasien dapat tertidur dengan intensitas setengah jam terbangun
kemudian bisa tidur kembali
6. Pola Persepsi kognitif
Data Subyektif:
Pola persepsi :
Pasien dapat menerima penyakit yang sedang dideritanya karena pasien sadar
bahwa selama ini tidak melakukan pola hidup yang sehat
Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien ingin menambah berat badannya karena pasien merasa kurus
semenjak sakit
b. Harga diri
Pasien yang menjadi kepala keluarga dirumah merasa dihargai dan
dihormati oleh anggota keluarganya, setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikannya
c. Ideal diri
Pasien mengatakan harus menyekolahkan anak-anaknya sampai perguruan
tinggi dan meskipun dalam keadaan sakit pasien tetap harus bisa
menyelesaikan masalah yang sedang terjadi
d. Peran diri
Pasien menjadi seorang kepala keluarga dan menjadi ayah dari kedua
anaknya, pada saat sakit pasien berharap anaknya dapat merawat dan
membantu pasien
e. Identitas diri
Pasien merupakan seorang petani dengan kedua orang anaknya dan
menjadi kepala keluarga untuk istri dan keluarganya
7. Pola Konsep diri dan Persepsi diri
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun kacamata,
kesadaran pasien composmentis jika diajak berbicara masih dapat
berinteraksi.
8. Pola hubungan peran
Persepsi klien tantang pola hubungan
 Sebelum sakit :
Hubungan dengan anggota keluarga baik baik saja, dengan tetangga dan
keluarga besar jugaa tidak ada masalah.
Saat pengkajian :
keluarga selalu menemani dan membantu klien ketika klien membutuhkan
bantuan, dan tetangga banyak yang datang ke rumah pasie untuk melihat
keadaan pasien
Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Sebelum sakit :
pasien telah menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga serta ayah
dari kedua anaknya, setiap hari pasien pergi ke sawah dan mencari
penghasilan untuk keluarganya
saat pengkajian :
pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhanan keluarganya tetapi
pasien mengatakan bahwa nanti ketika pasien sembuh akan berusaha untuk
kembali bekerja
9. Pola Reproduksi Seksual
Data Subyektif:
Pasien memiliki dua orang anak dan tidak memiliki masalah dalam seksualitas
dan reproduksi
10. Mekanisme Koping
Kemampuan mengendalian stress
Pasien telah menerima keadaanya sehingga pasien tidak merasa stres

Sumber pendukung
Keluarga pasien menjadi sumber pendukung
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, pasien sering melakukan sholat 5 waktu di masjid
dekat rumahnya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan . Lab Hasil Nilai Normal

2. Pemeriksaan Radiologi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

3. Terapi dan Diet.

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1 Kehilangan cairan disebabkan diare

2 Mual dan muntah diakibatkan gangguan peristaltic usus
3 Iritasi bagian perineal,seringn ya defekasi

Surabaya, ……………….…
Preceptee

(……………………….)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS: Kehilangan cairan disebabkan Defisit Volume Cairan
- Klien mengatakan mencret diare
+ 5 x dari tadi pagi
- Klien mengatakan perutnya
sakit
- Klien mengatakan muntah
+ 3x, mual(+)

DO:
- TD: 120/80 mmHg
Nadi:80x/menit
suhu:36,5
R R:20x/menit
- Klien tampak pucat Defisit
Volume Cairan Kehilangan
cairan disebabkan diare 4-6
- KU Lemah
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit jelek

DS: Mual dan muntah diakibatkan Ketidakseimangan nutrisi

- Klien mengatakan nafsu gangguan peristaltic usus kurang dari kebutuhan tubuh
makannya berkurang
- Klien mengatakan setiap
makan muntah

DO:
- Klien tampak lemah
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit jelek
- BB: 48 Kg

DS: Iritasi bagian perineal,seringn ya Gangguan integritas kulit

- Klien mengatakan kulitnya defekasi
kusam
- Klien mengatakan bab +
5x sejak tadi pagi
- Klien mengatakan bagian
bokong klien lecet

DO:
- Turgor kulit jelek
- Didaerah perineal klien
kemerahan dan lecet
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah, intake inadekuat.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi rectal karena
diare.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume Setelah dilakukan 1. Hidrasi dan status 5. Beri larutan rehidrasi oral 7. LRO untuk rehidrasi dan
cairan berhubungan tindakan perawatan nutrisi adekuat. (LRO) sedikit tapi sering penggantian kehilangan
dengan kehilangan cairan selama 3x24 jam 2. Frekuensi irama dan khususnya bila anak muntah. cairan melalui feses.
aktif diharapkan kebutuhan nadi dalam rentang 6. Berikan dan pantau cairan IV 8. Untuk mengobati pathogen
volume cairan klien yang diharapkan. sesuai ketentuan. khusus yang menyebabkan
dapat teratasi 3. Frekuensi dan irama 7. Setelah rehidrasi, berikan diet kehilangan cairan yang
nafas dalam rentang regular pada anak sesuai berlebihan.
yang diharapkan. toleransi. 9. Karena pemberian diet
4. Elektrolit serum (Na, 8. Ganti LRO dengan cairan normal secara dini bersifat
K, Ca, dan Mg) dalam rendah natrium seperti air, ASI, menguntungkan untuk
batas normal. formula bebas laktosa, atau menurunkan jumlah defekasi
5. Serum dan pH urin formula yang mengandung dan penurunan berat badan
dalam batas normal. setengah laktosa. serta pemendekan durasi
9. Pantau intake dan output (urin, penyakit.
feses, dan emesis). 10. Untuk mempertahanka n
10. Pantau berat jenis urin setiap 8 terapi cairan.
jam atau sesuai indikasi. 11. Untuk mengevaluasi
11. Kaji tanda-tanda vital, turgor keefektifan intervensi.
kulit, membrane mukosa dan 12. Untuk mengkaji hidrasi.
status mental setiap 4 jam atau 13. Untuk mengkaji hidrasi.
sesuai indikasi. 14. Cairan ini biasanya tinggi
 12. Hindari masukan cairan jernih karbohidrat, rendah
seperti jus buah, minuman elektrolit, dan mempunyai
berkarbonat dan gelatin. osmolalitas tinggi
13. Instruksikan keluarga dalam 15. Untuk menjamin hasil
memberikan terapi yang tepat, optimum dan memperbaiki
pemantauan masukan dan kepatuhan terhadap aturan
keluaran dan mengkaji terapeutik.
tandatanda dehidrasi
2. Ketidakseimban gan setelah dilakukan 1. Asupan makanan dan 1. Karena diet ini rendah energy
1. Hindari pemberian diet dengan
nutrisi: kurang dari tindakan keperawatan cairan adekuat. dan protein, terlalu tinggi
pisang, beras, apel, dan roti
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam 2. Zat gizi terpenuhi. dalam karbohidrat dan rendah
panggang atau teh.
berhubungan dengan diharapkan kebutuhan 3. Asupan cairan oral atau 2. Observasi dan catat respon elektrolit.
mual, muntah, intake nutrisi pasien terpenuhi IV dapat terpenuhi 2. Untuk mengkaji toleransi
terhadap pemberian makan.
dengan baik. pemberian makanan.
inadekuat 3. Intruksikan keluarga dalam
4. Mencapai berat badan 3. Untuk meningkatkan
memberikan diet yang tepat.
yang ideal. kepatuhan terhadap program
4. Anjurkan untuk makan dengan terapeutik.
porsi sedikit tapi sering.
4. Pemberian makanan cair
5. Timbang berat badan setiap hari. sedikit demi sedikit tidak akan
6. Gali masalah dan prioritas menekan gastric sehingga
anggota keluarga. mengurangi perasaan mual dan
muntah.
5. Untuk mengetahui
perkembangan nutrisi setiap
hari.
6. Untuk memperbaiki kepatuhan
terhadap program terapeutik
3. Kerusakan integritas setelah dilakukan 1. Suhu, elastisitas, hidrasi, 1. Bersihkan bokong perlahanlahan 1. Karena feses diare sangat
kulit berhubungan tindakan keperawatan pigmentasi, dan warna dengan sabun lunak, non alkalin, mengiritasi kulit.
dengan iritasi rectal selama 3x24 jam jaringan dalam rentang dan airatau celupkan anak dalam 2. Untuk meningkatkan
karena diare. diharapkan integritas yang diharapkan. bak untuk pembersihan yang penyembuhan.
kulit tidak mengalami 2. Terbebas dari adanya lesi lembut. 3. Karena dapat menyebabkan
kerusakan jaringan, keutuhan kulit 2. Pajankan dengan ringan kulit utuh rasa menyengat.
terjaga. yang kemerahan pada udara jika 4. Untuk mengetahui secara dini
mungkin. adanya tandatanda infeksi dan
3. Hindari menggunakan tissue untuk memberikan terapi yang
basah yang dijual bebas yang sesuai.
mengandung alcohol pada kulit 5. Untuk mempercepat
yang teriritasi. penyembuhan.
4. Observasi bokong dan perineum
akan adanya infeksi.
5. Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian obat berupa
salep pelindung pada kulit.
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

15 oktober 2020 (11.00)

- Melakukan bina hubungan saling percaya dengan
komunikasi terapeutik

Hasil: klien berhubunan baik dengan perawat dan

nyaman saat berkomunikasi

(11.15)
- Memberikan obat peroral loperamide 3x2 mg.

Hasil: klien menerima pemberian obat loperamid dan

masih merasa ingin BAB setelah minum obat tersebut

(11.30)
- Memberikan obat injeksi IV ranitidin 25mg, ondansetron
4mg, ketorolac 30mg

Hasil: klien menerima injeksi melalui intravena dan

tidak merasa mual-mual lagi

(11.40)
- Memonitor tanda-tanda vital

Hasil: TD: 120/80 mmHg

Nadi:80x/menit
suhu:36,5
R R:20x/menit

(11.50)
- Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat

Hasil: klien makan 3x sehari ½ porsi habis dengan meni

nasi, sayur, lauk. Minum air putih ± 1500 ml sehari

(11.55)
- Memonitor status hidrasi (kelembapan membrane
mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik)

Hasil: membrane mukosa tampak kering dan teraba

kasar, TD: 120/80 mmHg
Nadi:80x/menit
 (12.00)
- Memonitor BB

Hasil: klien tampak kesusahan berdiri tegap untuk

menimbang BBnya sehingga perlu bantuan keluarga dan
perawat, diketahui BB klien: 48 kg

(12.15)
- Mendorong klien untuk menambah intake oral

Hasil: klien menyanggupi saran dari perawat

 EVALUASI
Nama Pasien :
Umur : Diagnosa Medis
TGL / DIAGNOSE
JAM KEPERAWATAN
15 oktober Kekurangan volume cairan
2020 berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif.
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual,
muntah, intake inadekuat.
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan iritasi
rectal karena diare.
No. Register :
:
EVALUASI
S : Pasien mengatakan BAB sudah tidak cair
O : BB meningkat, terlihat membrane mukosa
tidak kering
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
S : Pasien sudah tidak merasakan mual dan
muntah
O : pasien tampak lebih segar dan rileks
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
S : pasien mengatakan kulitnya tidak kusam lagi
dan area lecet sudah mulai membaik
O : pasien tampak tidak merasakan sakit
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan