Media Info Blogging

Welcome To my Blog.. just 4 share All media and info.. hope it usefull..

Sabtu, 16 Maret 2013

Laporan Kasus Diare

LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : An. H Alamat : Panjang Jiwo I/6 Sby
Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam
Umur : 2 tahun MRS : 27. 05. 2002 jam 07.40
Nama ayah : Tn SS Diagnosa: diare akut dehidrasi sedang
Pendidikan ayah : SMA Sumber : orang tua klien
Pendidikan ibu : SMP
Pekerjaan ayah : Dagang Pekj. Ibu : ibu rumah tangga

Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang

1) Keluhan Utama
Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB)
2) Riwayat Penyakit sekarang
3 hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret,
konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah,
bau amis. Klien muntah setiap kali mencret, yang dimuntahkan air dan lendir
kurang lebih 0,5 cangkir. Klien juga panas.
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya

1) Riwayat Penyakit Dahulu

2 minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah,
kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh
2) Riwayat Nutrisi
Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan, Diberi PASI Dancow pada umur
5 bulan sampai sekarang, sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan
seperti orang dewasa, jenis makan di rumah adala nasi, sayur, lauk dan
makanan tambahan seperti bubur kacang ijo, ketam hitam. Di rumah sakit, klien
diberikan pedyalit 50 cc/mencret, diet TKTPRS, bubur kasar dan susu IT masuk
± 40 cc
3) Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG,campak, DPT I,II,III booster. Polio
I,II,III dan booster, Hepatitis I,II,III
4) Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
 BB : 10 kg, LK: 56 cm, LD : 49 cm, PB : 64 cm, LILA : 20 cm
Fontanel anterior : sudah menutup, tidak cekung.
Fontenel posterior : menutup

b. Perkembangan
Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau
BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol).
Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang
sendok dan makan sendiri, klien dapat menyebutkan keinginannya pada
ibunya.
Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK).
Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). Klien dapat menyatakan
keinginannya dengan 2 kata , contoh : “ Bu.. makan “ atau “Bu.. pipis..” .
Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM).

5) Dampak hospitalisasi
Klien tampak rewel, sering mengeluh sakit, ingin melepaskan infus di tangannya.
Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak.
6) Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare.
o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Pengelolaan makanan menggunakan air PAM, menyimpan makanan
dilemari makan, membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah,
kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank).
o Persepsi keluarga :
Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien
memakan makanan seperti orang dewasa, seperti goreng-gorengan, ketam
hitam.
7) Riwayat kesehatan lingkungan
Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri, sarana penyediaan air PAM
dan air sumur. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir, lantai terbuat dari
tanah atau plesteran. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring
tidak diselokan melainkan dihalaman bebas.

3. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan
RR : 23 x/mnt, melalui nasal, PCH tak ada, retraksi intercostalis tak ada, Rhonchi tak ada
wheezing tak ada
2) Sistem kardiovaskuler
Nadi ; 120 x/mnt, kuat dan teratur, S1 S2 tunggal.
3) Sistem Pencernaan
Mukosa mulut tampak kering, klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya
sakit jika menelan makanan. Bising usus meningkat 45 x/mnt, ada kembung saat diperkusi,
klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan, makanan dari RS masih utuh, klien
juga nampak malas minum, kelihatan tidak haus.
4) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tugor elastik, suhu 36,40 c, akral hangat.
 5) Sistem muskuloskeletal
Klien nampak lemah, udema tak ada, keterbatasan gerak tak ada.
6) Sistem persyarafan
Kesadaran komposmentis, GCS 456, tak ada kejang, parese, mata tampak cowong, skelra
tak ikterik, konjungtiva tak anemis, ubun ubun besar tak cekung.
7) Sistem Perkemihan
BAK warna kuning, jernih, testis sudah menurun, ruam ruam daerah perianal tidak ada.

4. Terapie
o Infus HSD 1000 cc/24 jam
o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret
o Vitamin A 1 x 200.000 Iu/IM
o Diet TKTP RS ; bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

S: Ibu mengatakan anak saya Mal absorbsi Keseimbangan cairan
mencret ± 10 kali perhari, KH,lemak, Protein dan elektrolit
konsistensi cair, (± 1
cangkir/BAB), warna kuning
tanpa ampas , muntah air dan
bercampur lendir (± ½ Meningkatkan tekanan
cangkir) osmotic
O: BB : 10 kg, mukosa mulut
kering, klien malas minum Pergeseran air dan
dan tampak tidak haus, UUB elektrolit kerongga
tidak cekung, klien lemah, usus
turgor elastik, mata cowong

Meningkatnya isi
rongga usus

Diare

Kehilangan cairan dan

S: Ibu mengatakan klien sering elektrolit melalui feses Resiko perubahan
mengeluh bahwa nutrisi kurang dari
tenggorokannya sakit jika kebutuhan tubuh
makan. Faktor makanan

O: Keadaan umum lemah, LILA

20 cm, BB 10 kg, PB 64 cm,
Toksin tak dapat
LD 49 cm, Lk 56 cm bising
diserap
usus 45 x/mnt, kembung saat
diperkusi, klien malas dan
menolak makan, makanan
dari RS masih utuh Hiperparistaltik
 Menurunya
penyerapan makanan
di usus

Diare

Mual muntah

Nafsu makan
menurun

Perubahan nutriri
Diagnosa Keperawatan
1. gannguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak
sekunder terhadap diare
2. resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adekuatnya intake dan output yang berlebihan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kehilangan cairan skunder terhadap diare
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan
elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil :
o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )
o Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak
cekung.
o Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan
pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera
untuk memperbaiki defisit
2) Pantau intake dan output
R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak
aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.
3) Timbang berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan
cairan 1 lt
4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
 5) Kolaborasi :
1. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal
(kompensasi).
2. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
3. Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang,
antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri
berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.

Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adekuatnya intake dan out put
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria : - Nafsu makan meningkat
- BB meningkat atau normal sesuai umur
Intervensi :
1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi,
berlemak dan air terlalu panas atau dingin)
R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi
lambung dan sluran usus.
2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah,
sajikan makanan dalam keadaan hangat
R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan
R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan
4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam
R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.
5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :
a. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu
R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi
b. obat-obatan atau vitamin ( A)
R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan,
c. pemeriksaan lab Hb, PIT, Hct,
R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No TGL / jam TINDAKAN EVALUASI

DX
1 27.5. 2002
08.30 o Memantau tanda dan gejala dehidrasi
: mata cowong, UUB tidak cekung,
turgor elastik, mukosa bibir kering,
suhu 36,4 0 c nadi 120 x/mnt
Tanggal 28.05.2002
S: ibu klien mengatakan
anaknya masih mencret,
mulai pagi sampai siang
ini 7 x, bentuk cair
 09.00 o Memonitor intake dan output ;
Intake HSD sisa 500 cc, pedialyt
masuk 50 cc, susu ± 40 cc
Output : BAB 1 cangkir ± 200 cc,
muntah ±100 cc, BAK 6 kali ± 120 cc
09.10 o Memonitor cairan oral dan parentral
pedialyt 50 cc masuk / mencret, HSD 36,8 c, nadi 119 x/mnt.
1000 cc/12 jam (7 tetes/ menit)
10.05 menetes lancar
o Memberikan pengertian pada ibu
12.09
tentang pentingnya cairan dan
elektrolit bagi tubuh
0
o Mengukur suhu 36,8 c, nadi 124
x/mnt
2 1,2,3
27.05.2002
10.03
10.10
o Menjelaskan pada keluarga tentang
pentingnya makanan bagi tubuh
pada anak
09.07
o Mendiskusikan dengan keluarga
tentang diet yang harus dipatuhi dan
dilaksanakan untuk klien yaitu diet
10.30 TKTPRS bubur kasar yaitu untuk
memenuhi kebutuhan energi
o Memonitor intake dan output
09.00 makanan, klien tidak mau makanan
12.02 dari RS, makanan masih utuh,klien
hanya mau susu sedikit-sedikit,
12.05 klien masih BAB cair tidak ada
ampas
o Menganjurkan klien untuk tidur bila
tak ada kegiatan yang perlu
dikerjakan yaitu untuk memenuhi
kebutuhan klien dalam beristirahat
o Melakukan kolaborasi pemberian anti
biotic ampicillin 3 x 300 mg, vitamin
dengan lendir, warna
keruh, sedikit, tanpa
ampas
O: turgor kulit baik,
keadan umum lemah, BB
9,5 kg, RR 28 x/mnt, suhu
0
Mukosa mulut kering,
mata cowong, UUB tak
cekung, klien malas
minum, tanpak tak haus,
infue HSD 1000 cc/12
jam diberikan, pedialyt
diberi setiap kali mencret
0,5 gelas,
hasil laborat : Eritrocyt
+ 1-2 lq, lekosit + banyak,
epitel + 1-2 lq., kristal (-)
silinder (-)
A: Tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi
S: Ibu klien mengatakan
anaknya masih belum
mau makanan dari RS
tetapi mau makan roti
dari rumah (kabin)
sebanyak 2 sdm
A: k/u lemah, LILA 20 cm,
bising usus 40 x/mnt,
kien tidak kembung,
klien tidak muntah,
makanan dari RS masih
utuh, PASI susu IT 60 cc
mau sedikit-dikit,
Pemeriksaaan laborat :
Hgb 13,5 (N 4,3-10,3)
eq/l, Hct 42,1 (N 40-47),
PLT 751 . 10 (N 150-
350x 10) eq/l
A: tujuan belum berhasil
P: lanjutkan intervensi
 A oral, dan pemeriksaan laborat HB, 3,5,6
HCT, PLT.
o Memberikan injeksi vit A 200.000 IV/
IM

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa EVALUASI
1 Tanggal 29. 05. 2002

S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali, bentuk

cair berlendir, warna keruh, jumlah sedikit.
O : k/u lemah, BB 9,5 kg, suhu 370 c, nadi 118 x/mnt, RR 27 x/mnt.
Turgor baik elastik, mukosa bibir kering, mata cowong, klien
mau minum sedikit-sedikit, pedialyt diberikan , klien mau
minum 1,5 gelas, infus HSD diberikan 100 cc/12 jam
A : Tujuan belum berhasil
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3

Tanggal 30.05. 2002

S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini,

ada ampas ketan hitam, bentuk cair, jumlah banyak.
O: k/u lemah, turgor kulit elastis, mukosa bibir basah, mata tidak
cowong, klien mau minum banyak, pedialyt diberikan setiap kali
mencret, BB 10 kg, suhu 37 c, nadi 116 x/mnt, RR 28 x/mnt,
infus aff.
A : tujuan berhasil sebagian
P : intervensi no 1,2,3

Tanggal 31 05 2002
S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi,
O : K/u baik, klien tidak lemah, klien tanpak segar mau bermain di
TT, mukosa bibir basah, mata tidak cowong, klien mau minum
banyak, klien makan banyak satu porsi habis, pedialyt di stop,
BB 10 kg, suhu 37 c, N 110 x/mnt, RR 24 x/mnt.
A : Tujuan berhasil
P : Intervensi dihentikan

Tanggal 29.05.2002
S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan, sdikit-sedikit
3 x sehari
O : K/U lemah, Bising usus 38 x/mnt, pasi 60 cc diberikan, porsi
dari RS dimakan ¼ porsi, klien makan 4 sdm roti kabin yang
sudah dihaluskan,
A : Tujuan belum berhasil
P : Intervensi dilanjutkan
 Tanggal 30.05.2002
S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
O: bising usus 35 x/mnt, tak ada kembung, tidak muntah,
makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm .
A: tujuan sebagian berhasil
P: Intervensi dilanjutkan 3,5,6

Tanggal 31.05.2002
S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak
O: bising usus 23 x/mnt, BB 10 kg, LILA 22 cm, makanan
dihabiskan 1 porsi,
A: tujuan berhasil
P: intervensi dihentikan

BAB 4
PEMBAHASAN

1. Pada pengkajian pada tinjauan teori bahwa pengkajian penyakit diare sering dialami
oleh anak usia 2 tahun pertama kehidupan, hal ini sesuai dengan hasil yang didapat
kan yaitu umur klien sekarang 2 tahun, pada sistem pernafasan pada teori dijelaskan
bahwa pernafasan dapat normal atau terjadi peningkatan > 40 x/mnt bila terjadi
asidosis hal ini ditemukan juga pada anak diare, yaitu pernafasan 23 x/mnt. Pada
sistem kardiovaskuler pada teori dijelaskan bahwa terjadi peningkatan pada nadi > 124
x/mnt, nadi kecil bila dehidrasi sedang. Sedangkan pada kasus nadi yang ditemukan
adalah 120 x/mnt kuat dan teratur. Sistem pencernaan antara tinjauan teori dan kasus
hampi tak ada perbedaan.

Pada sistem integumen pada teori dijhelaskan bahwa pada anak dengan dehidrasi
sedang dapat terjadi turgor menurun, kulit pucat, suhu meningkat >37 c , akral hangat,
kemerahaa pada perianal, hal ini tidak didapatkan pada klien oleh karena sudah
ditangani dengan cepat dengan memberikan rehidrasi cepat sesuai dengan kebutuhan
klien, suhu tubuh normal kemungkinan diare disebabkan oleh karena bukan faktor
infeksi, perianal tidak ada hal ini dikarenakan keluyarga mampu melakukan perawatan
perianal seperti yang diajarkan perawat.

2. Pada tinjauan teori diagnosa yang muncul tidak semua didapatkan pada kasus hanya
ditemukan 2 masalah yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dan resiko
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Hal ini
disebabkab karena keluarga belum mampu melakukan rehidrasi secara benar dan
penanganan anak diare. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan diangkat karena anak
pada awalnya kurang terbiasa dengan menu yang disajikan oleh rumah sakit dan anak
masih marasa mual dan kadang muntah , hal ini terbukti dari makanan yang tak pernah
di makan, tetapi makanan dari rumah yaitu roti kabin klien mau memakannya.
3. Pada intervensi anatra tinjauan terori dan kasus tidak banyak ditemukan perbedaan ,
pada umumnya intervensi mampu dilaksanakan.
4. pada implementasi mampu dilakukan oleh perawat hal ini karena sudah dintervensikan
 secara tepat dan sesuai dengan diagnosa yang diangkat, klien kooperatif dan mampu
melakukan intervensi dan inplementasi yang di jadwalkan.
5. Evaluasi didapatkan hasil yang memuaskan sesuai dengan criteria hasil yang di
tentukan .

BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
1. pengkajian pada klien diare sering ditemukan pada anak usis 2 tahun, sistem yang
terganggu pada anak sesuai dengan teori yang ada walapun ada beberapa sistem
tubuh yang tidak sesuai dengan toeri yang ada , faktor yang menyebabkan diere
pada kasus ini adalah bukan dari faktor infeksi
2. Diagnosa yang muncul pada kasus ditemukan 2 masalah, yaitu ganguan
keseimbangan cairan dan elektrolit dan resiko kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
3. Intervensi pada kasus disesuaikan dengan intervensi pada teori dan mengacu pada
diagnosa yang ditemukan
4. implementasi keperawatan dapat dilakukan dangan baik karena sudah di
intervensikan sebelumnya, sehinga dapat dilakukan dan dengan menggunakan
pendekatan yang terapeutik,
5. pada evaluasi didapatkan hasil yang memuaskan, kerana sesuai dengan criteria
hasil yang sudah ditentukan

Saran
1. Dalam merawat anak dengan diare hendaknya diperhatikan masalah yang muncul
dan harus memperhatikan prioritas penanganan yang sesuai/ tepat
2. Hendaknya perawat selalu melakukan pengkajian fisik yang lengkap, sehingga
dapat dilakukan penanganan yang tepat dan sesuai dengan keadaan klein pada
saat itu.

DAFTAR PUSTAKA

Bates. B, 1995. Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. EGC. Jakarta

Carpenitto.LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed 6. EGC.
Jakarta.
Lab/ UPF IKA, 1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi . RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.
Markum.AH. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta
Soetjiningsih, 1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC. Jakarta
Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta
Doengoes,2000. Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta

Hary Mdy di 05.10

Berbagi 0

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

‹ Beranda ›
Lihat versi web

Mengenai Saya
Hary Mdy
Ikuti 1

Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.